Инвагинация кишок

Классификация инвагинации кишечника

В зависимости от причины развития выделяют первичную инвагинацию кишечника (видимый этиологический фактор отсутствует) и вторичную (имеется предшествующее поражение кишечника: опухоль, полипы и другое). По локализации патологического процесса различают тонкокишечную, толстокишечную, тонко-толстокишечную, тонкокишечно-желудочную, а также инвагинацию петель кишечника через свищевые ходы или стомы.

Инвагинация кишечника, происходящая по направлению перистальтических волн, определяется как изоперистальтическая, или нисходящая; если происходит внедрение в обратном направлении – развивается антиперистальтическая, или восходящая инвагинация кишечника. Инвагинация может быть единичной и множественной (имеется несколько инвагинатов), простой (3-циллиндровый инвагинат) или сложной (5-, 7-циллиндровые инвагинаты).

Выделяют три варианта течения данного патологического процесса. Острая инвагинация (встречается в 95% случаев) представляет собой декомпенсацию моторики кишечника, возникающую вследствие различных факторов; может завершиться некрозом участка кишки. Рецидивирующая форма заболевания часто возникает у детей вследствие морфологической и функциональной незрелости кишечника, часто после консервативных методов расправления; может быть ранней (в первые 3 суток после расправления) и поздней (неоднократно повторяется в более поздние сроки). Хронический вариант течения характеризуется длительно существующим заболеванием с неинтенсивными симптомами непроходимости кишечника.

Отдельной формой является абортивная, или саморасправляющаяся инвагинация, которая протекает с компенсированным расстройством функций кишечника, типичными симптомами острой инвагинации, преимущественно регистрируется у пациентов, госпитализированных в ранние сроки от начала заболевания.

Как проявляется инвагинация кишечника у детей: симптомы

Самая большая сложность в диагностике патологии состоит в том, что младенцы (у которых зачастую и развивается этот недуг) не могут пожаловаться на плохое самочувствие и описать свои ощущения. А симптомы инвагинации на ранней стадии заворота очень легко спутать с приступами младенческих колик. Кроме того, состояние больного ребенка при кишечной непроходимости ухудшается очень быстро.

В первые часы проблема дает о себе знать лишь приступообразной болью: ребенок вскрикивает, дергает ножками, плачет, проявляет беспокойство. Такой приступ длится недолго, всего несколько минут или даже секунд, но уже в течение получаса (от 5 до 30 минут) он вновь повторяется. Во время болевых приступов кожа ребенка может бледнеть и покрываться потом, иногда он даже теряет сознание. Ухудшение и улучшение состояния сменяют друг друга волнообразно. Со временем такие эпизоды начинают повторяться все реже, но при этом развиваются осложнения.

В периоды покоя ребенок поначалу ведет себя спокойно, вполне привычно: играет, нормально опорожняется, может даже уснуть. Постепенно (на протяжении суток-двух от начала обострения) он становится все более вялым, слабым, обездвиженным, может рвать (вначале желудочным содержим, затем с запахом кала), отказывается от еды, иногда повышается температура. Газы и стул не отходят, а из заднего прохода выделяется кровянистая слизь ярко-красного или темного цвета, напоминающая по виду малиновое желе. Это явный выраженный признак непроходимости кишечника, находящейся в стадии обострения уже 12-24 часа.

Описанным образом протекает инвагинация, которая образуется в большинстве всех случаев. Но другие ее виды могут иметь некоторые отличия в проявлении. В частности, при толстокишечной инвагинации боль в животе не столь выражена, а при тонкокишечной, напротив, может не отступать (периодов улучшения не наблюдается). Слепо-ободочная и подвздошно-ободовая форма непроходимости характеризуются многократной рвотой  и сильной приступообразной болью.

Важно как можно раньше диагностировать патологию, потому что от этого будет зависеть, насколько сложным окажется лечение и удастся ли избежать оперативного вмешательства

Лечение инвагинации кишечника.

У детей при инвагинацнонной непроходимости эффективными бывают повторные очистительные клизмы. При инвагинационной кишечной непроходимости у взрослых показа- но хирургическое вмешательство, так как консервативные меро­приятия при небольших сроках заболевания редко бывают эф­фективны. У больных с ранней стадией кишечной непроходимо­сти производится дезинвагинация

Для этого после предвари­тельной новокаиновой блокады (80-100 мл 0,25 % но­вокаина) брыжейки инвагинированного участка кишки и корня брыжейки тонкой кишки инвагинат берут в левую руку, а затем, правой рукой осторожно надавливая на головку, пытаются до­биться его расправления. Во время проведения дезинвагинации непозволительна тракция кишки за ее внутренний конец

После определения жизнеспособности кишки деструктивно измененный сегмент тонкого кишечника резецируется. Объем резекции зави­сит от локализации инвагината. Резекция показана в случае, если невозможно выполнить дезинвагинацию.

Причины инвагинации кишечника

В основном у больных с инвагинацией так и не удается выяснить причину, почему один участок кишки внедрился в другой. Все возможные причины этого патологического процесса разделены на 2 группы:

• алиментарные (связанные с приемом пищи);
• механические.

Для возраста от 0 до 3 лет более характерны алиментарные факторы возникновения инвагинации кишечника, для детей постарше и старшей возрастной категории – механические факторы.

Считается, что у детей толчком к возникновению инвагинации могут выступить следующие алиментарные факторы:

• нарушение графика введения прикорма (особенно касается тех случаев, когда родители опоздали с подкормом и вводят его большой объем);
• нарушение пищевого режима у детей (кормление не «по часам»);
• густая пища;
• пища грубоволокнистая или кусками.

Алиментарная составляющая развития инвагинации характерна и для взрослых. В ряде случаев в клинику поступают с симптомами этого заболевания после, казалось, приема привычной пищи (черного хлеба, вареников, пельменей). Нередко пациент связывал возникновение заболевания с поспешным принятием еды, когда проглатывались ее большие непрожеванные куски.

Также роль возникновения инвагинации у взрослых играют механические факторы – а именно

• полипозные разрастания кишечника;
• кистозные образования;
• дивертикул Меккеля – врожденное выпячивание стенки подвздошной кишки, которое является остатком незаращенного желточного протока и находится на расстоянии 20-25 см (иногда больше) от места, где подвздошная киша переходит в слепую;
• так называемая эктопическая поджелудочная железа – нетипичное расположение тканей поджелудочной железы;
• опухоли кишечника – как доброкачественные (в частности, липомы), так и злокачественные (лимфомы).

Также выделены факторы, которые непосредственно к инвагинации кишечника не приводят, но увеличивают риск ее образования. Это:

• кишечная форма аллергии;

• нарушение двигательной активности кишечника из-за нарушения нервной и/гуморальной регуляции;
• муковисцидоз – тяжелое поражение секреторных желез пищеварительного тракта;
• состояние после различных оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта;
• вирусные кишечные инфекционные заболевания, которые проходят с гипертрофией (разрастанием) пейеровых бляшек (лимфоидных узелков в кишечнике). В основном это ротавирусная и аденовирусная инфекция;
• мужской пол;
• отягощенный семейный анамнез.

Нередко инвагинация кишечника наступает как осложнение таких заболеваний и состояний, как:

• вирусное и бактериальное поражение кишечника;
• острое, хроническое и обострение хронического воспаления слизистой оболочки на любом из участков желудочно-кишечного тракта – гастрит, энтерит, колит;
• инородные тела тонкого и толстого кишечника;
• туберкулезное поражение кишечника;
• туберкулез брюшины;
• энтероптоз (патологическое опущение тонкого кишечника)

и так далее.

Симптомы

Среди первичной симптоматики кишечной инвагинации стоит выделить острую, схваткообразную боль в области живота. Болевой синдром беспокоит каждые 15–20 минут. Возможно проявление рвоты от болевого шока. Промежуток между приступами позволяет больному отдышаться и почувствовать себя немного лучше. Вскоре развивается ишемия кишечника. Живот пронзает резкая боль, которая больше не отпускает. Ребёнок, гораздо быстрее взрослого изматывается и становится абсолютно вялым.

В слизистой начинается кровоизлияние. Свидетельствовать об этом может кровавый сгусток, обнаруженный в каловой массе. При пальпации брюшной полости врач обнаруживает тяж сосискообразного типа. Больной испытывает ярко выраженную болезненность, мышцы передней брюшной стенки находятся в постоянном напряжении.

Помимо перечисленных симптомов, больного может беспокоить:

• тахикардия;
• одышка;
• высокая температура тела.

Клиническая картина недуга может немного изменяться в зависимости от возрастной категории больного, длительности воспаления и наличия иных недугов. У грудничка заболевание начинается стремительно. Малыш ни с того ни с сего дёргает ножками, бьётся в истерике. Могут наблюдаться обмороки и побледнение кожных покровов, рвотные позывы.

Успокоить грудничка становится невозможно из-за острого болевого синдрома. Приступообразная боль может длиться 15–20 секунд. После этого ребёнок начинает приходить в себя, успокаивается и даже засыпает. Однако спустя 15–20 минут новый приступ вводит его в такое же истеричное состояние. Ремиссия быстро удлиняется.

Важно! Ни в коем случае не стоит расслабляться в моменты послабления симптоматики. Утихание боли свидетельствует лишь о том, что процесс будет переходить в тяжёлую форму

Необходимо немедленно вызвать скорую помощь при первых же подозрениях на инвагинацию.

Спустя 5–6 часов, любое опорожнение кишечника не имеет никаких отличительных особенностей от обычной дефекации. Спустя указанный промежуток времени, в каловой массе начинают появляться сгустки крови. Постепенно кал становится малиновым или алым. Через 11–12 часов, после появления первого симптома недуга, проявляются следующие признаки инвагинации:

• боль приобретает постоянный характер, так как ущемление кишки начинает воспаляться;
• больной становится вялым и апатичным;
• при пальпации брюшной полости начинает прощупываться узел (инагинит);
• возникает обильное кровотечение из прямой кишки;
• появляется вздутие живота;
• наблюдаются рвотные позывы;
• при разрывах и выпадах инвагинита в брюшину может развиваться перитонит. Только своевременная медицинская помощь способна предотвратить данный исход.

Осложнения начинают развиваться, спустя 24 часа после первого приступа недуга. У мальчиков, возраст которых превышает 3 года, часто случается толстокишечная инвагинация, которая развивается на фоне кишечной инфекции. Течение недуга немного мягче, нежели у тонкокишечного типа инвагинации, однако, несмотря на незначительные боли, кровотечение выражено значительно ярче. Инвагинат нащупывается в левой части брюшины.

При разрывах и выпадах инвагинита в брюшину может развиваться перитонит

Лечение

Терапия «заворота кишок» включает использование консервативных мер и хирургических методов. Лечение посредством лекарственных препаратов и процедур признано действенным только для малышей первого года и только в том случае, если с начала инвагинационной непроходимости прошло не больше 12 часов.

Применяемый метод лечения называется пневмодезинвагинация. Он заключается в нагнетании воздуха в кишечный просвет, в результате чего происходит расправление инвагината. Эту процедуру рекомендуется проводить одновременно с пневмоирригографией. Для того чтобы подтвердить расправление инвагинированных участков, проводится рентген-контрастное обследование ЖКТ с помощью бариевой взвеси. Также бывают эффективными проведенные несколько раз подряд очистительные клизмы.

Детям старшего возраста и взрослым пациентам показано хирургическое лечение. Оперативное вмешательство проводится методом лапаротомии (вскрытие брюшины) и дезинвагинации поврежденных участков вручную. Чтобы уменьшить кишечную подвижность (в случае ее излишней активности) и как профилактику возможных рецидивов, проводится цекопексия. Это фиксирование к брюшной стенке концевой части подвздошной кишки и слепой отдельными швами. Если по ходу операции был обнаружен некроз кишечного участка, выполняется его резекция и сшивание концов кишки.

Больные с кишечной инвагинацией подлежат экстренной госпитализации. Неправильное лечение дома, как и пассивное наблюдение неприятных симптомов приводит к изменению клинических симптомов, что неизменно влечет сложности с постановкой диагноза и задержкой начала лечения. Наблюдаемое улучшение общего самочувствия после промывания желудка посредством зонда и приема спазмалитиков и/или наркотических обезболивающих, использования очистительных клизм дает только иллюзию здоровья, а потому приводит в итоге к прогрессированию заболевания и значительно ухудшает прогноз на выздоровление.

Первая помощь при подозрении на кишечную инвагинацию:

• Срочная госпитализация больного.
• Во время ожидания машины «скорой помощи» исключить прием пищи и жидкости.
• Неотложная помощь медицинским персоналом включает введение раствора кордиамина (0,3 мл подкожно), 20% раствор глюкозы (20 мл внутривенно), 50% раствор анальгина (по 0,1 мл на год жизни внутримышечно).

Лечение инвагинации кишечника

Лечение инвагинации кишечника подразумевает дезинвагинацию — высвобождение ущемленной кишки. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 203 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», лечение инвагинации кишечника должно производится не позже, чем через час после установления диагноза. Дело в том, что патологический процесс в стенке ущемлённой кишки очень опасен

Поэтому важно как можно раньше и максимально быстро произвести дезинвагинацию

Выделяют два основных принципа лечения инвагинации: хирургический (оперативный) и консервативный.

В случае тяжёлого общего состояния ребёнка необходимо произвести предоперационную подготовку:

• восстановить водно-электролитный баланс;
• снизить гипертермию;
• улучшить микроциркуляцию;
• как можно раньше ввести антибактериальные препараты.

Консервативная терапия

Лечение инвагинации кишечника длительное время было исключительно хирургическим, так как уровень диагностики был низким. На данный момент при отсутствии убедительных данных за перитонит и некроз ущемлённой кишки проводится консервативное лечение с помощью специальной манипуляции — дезинвагинации воздухом. Эта процедура выполняется под общей анестезией и не причиняет ребёнку боль. Суть её заключается в ведении специальной трубки — ректального зонда с подключенной к нему системой нагнетания воздуха и манометром (ректоскопом с подсоединённым баллоном Ричардсона). Под определённым давлением воздух нагнетается в кишечник, и при помощи давления газа инвариант расправляется.

Данный метод считается золотым стандартом консервативного лечения инвагинации кишечника. Его эффективность подтверждена множеством мультицентровых исследований.

Также существует метод гидродезинвагинации, основанный на воздействии гидростатического давления на инвагинат. Он подразумевает применение клизмы с нагнетанием тёплого физраствора или бариевой взвеси под контролем рентген-установки, которая ведёт непрерывную съёмку.

Стоит отметить, что метод с бариевой взвесью, по мнению авторов, имеет один плюс: барий является достаточно плотным и тяжёлым веществом, что может дать больше шансов для консервативной дезинвагинации. Однако в настоящее время данная взвесь не применяется, так как может привести к грозному осложнению: если во время дезинвагинации произойдет прорыв стенки кишки, то бариевая взвесь попадёт в брюшную полость, откуда удалить её будет крайне сложно, что даст толчок к развитию тяжёлого перитонита.

Сама по себе гидродезинвагинация в Федеральных клинических рекомендациях указана как дополнительный метод лечения, но она менее предпочтительна.

Оперативное лечение

Хирургическое лечение инвагинации кишечника проводится значительно реже. Для его проведения существуют чётко сформулированные показания:

• наличие перитонита и верифицированного диагноза «Инвагинация кишечника»;
• более 24-48 часов с момента начала заболевания;
• отсутствие эффективности от трёх попыток консервативной дезинвагинации (пневмодезинвагинации).

При наличии соответствующего оборудования и достаточной квалификации хирурга инвагинация устраняется через лапароскопический доступ. Если нет возможности произвести лапароскопическую дезинвагинацию, прибегают к открытой методике, которая уступает лишь в части послеоперационной реабилитации.

Сроки реабилитации крайне индивидуальны и зависят от многих факторов. Принято считать, что после лапароскопического высвобождения ущемлённой кишки реабилитация протекает проще и быстрее за счёт уменьшенного болевого синдрома.

Застой тонкого кишечника

Причины. Каловые массы могут скапливаться и в тонком кишечнике, вызывая химостаз с коликами. Провоцирует заболевание грубый сухой корм, нерегулярные кормления, вегетативная дистония.

Признаки. Недуг поражает животное почти сразу после еды. Лошадь перестает есть, справлять нужду, падает, сильно беспокоится. Слизистые быстро приобретают желтушность.

Лечение. Промывают желудок, вводят обезболивающие. После разжижения содержимого в кишке, дают касторовое масло.

Энтералгия кишечникаПричины. Периодические спазмы кишечника в большинстве случаются от переохлаждения – дождь, снег, промерзшие корма, ледяная вода.

Признаки. Лошадь старается поваляться, подгибает ноги. Фекалии рыхлые, зловонные.

Лечение. Живот укутывают, растерев мазью. Дают теплое питье из ромашки и валерианы.

Профилактика у детей

Правилами прикорма пренебрегать ни в коем случае нельзя!

Профилактические меры должны принимать родители ребёнка, плюс участковый педиатр или семейный врач. Необходимо строго следить за графиком прикорма, и не производить ненужных экспериментов. Кроме этого, прикормы не стоит вводить в период эпидемии ОРВИ или в течении 10 дней после прививок.

Прикормы также следует придержать при частых эпизодах кишечных расстройств. Вообще, если ребёнок нерегулярно питается, часто болеет или имеет патологически подвижный кишечник – рисковать с прикормами не стоит. Особенно опасны в плане риска инвагинаций соки.

Нужно понимать, что перекормленный ребёнок также рискует – повышенное внутрибюшное давление влияет на стенки кишечника, делая их более податливыми. У голодного ребёнка – повышается подвижность кишечника из-за волн сократимости.

Таким образом: здоровый, сытый, но не перекормленный ребёнок со своевременными (не ранними) прикормами – гораздо меньше рискует пострадать от инвагинации кишечника. Взрослым же нужно внимательно следить за состоянием слизистой кишечника, и своевременно лечиться от хронических воспалительных заболеваний, полипов и доброкачественных (а тем более – злокачественных) опухолей.

Симптомы инвагинации кишечника

Симптомы, которые развиваются вследствие инвагинации кишечника у ребенка, следующие:

• боль в животе – основной признак заболевания;
• понос;
• вздутие живота.

Характеристика состояния ребенка во время болевого приступа:

• на ранних этапах развития болезни боль проявляется в виде приступов длительностью 5-7 минут, с разницей по времени в 10-30 минут, начало приступа – острое;
• по интенсивности боль – сильная;
• во время приступа ребенок становится беспокойным, плачет и вскрикивает, начинает поджимать ножки к животу. Груднички отказываются от груди или соски;
• кожа делается холодная на ощупь, покрывается холодным липким потом;
• конец приступа такой же острый, как и начало.

Приступы боли объясняются выраженными перистальтическими кишечными сокращениями, которые длятся сериями с паузами между ними. Между приступами ребенок ведет себя как ни в чем не бывало – но если приступ боли был выраженным, то ребенок может быть уставшим и несколько заторможенным. Симптоматика инвагинации кишечника у детей в основном проходит в острой форме, которая больше типична для тонкокишечной инвагинации.

Симптомы, которые развиваются вследствие инвагинации кишечника у взрослого, следующие:

• боль в животе;
• рвота – на начальных стадиях остатками съеденного, при прогрессировании болезни, когда развивается кишечная непроходимость – каловыми массами;
• через 2-3 часа от начала инвагинации в испражнениях появляются кровяные выделения. При дальнейшем развитии заболевания и омертвении кишечной стенки могут появиться симптомы полноценного кишечного кровотечения – кровь в кале, слабость, головокружение;
• вздутие живота, затруднение при отхождении газов. При прогрессировании заболевания газы и вовсе перестают отходить;
• на начальных этапах – понос, далее – невозможность оправиться, так как каловые массы из-за преграды в виде инвагината не могут достичь конечного отдела толстого кишечника.

Обратите внимание

В отличие от детей, у взрослых характерны подострое и хроническое течение инвагинации. Такие типы развития заболевания больше характерны для толстокишечной инвагинации – диаметр толстого кишечника больше, чем тонкого, и непроходимость может не возникнуть или же она частичная. Исходя из этого и симптомы менее выражены (в том числе не такой сильный болевой синдром).

Симптомы

Симптомы инвагинации кишечника у детей очень похожи на признаки инвагинации желудка. Наблюдается, как правило, следующая симптоматика:

• У детей начинаются внезапные прерывистые спазмы. Боль прогрессирует, малыш безутешно кричит и подгибает ножки к животику. Приступы происходят с интервалом 20-25 минут, но со временем они становятся более частыми и более серьезными.
• Может наблюдаться рвота, в которой со временем появляются примеси желчи, и она приобретает желтый или зеленый цвет.
• Между болевыми приступами ребенок может вести себя нормально, именно поэтому первоначальные симптомы могут быть перепутаны с гастроэнтеритом.

Частыми признаками заболевания являются:

• Стул со слизью и кровью (это признак начала отмирания тканей), каловые массы напоминают желе из смородины.
• Ребенок все время хочет сходить в туалет, но не может.
• В животе прощупывается комок.
• Резко снижается давление.
• Появляется тахикардия.
• Вялость, сонливость.
• Постоянная навязчивая жажда.
• Диарея.
• Лихорадка, повышение температуры тела.

Но не все симптомы настолько явные и могут наблюдаться у ребенка, у некоторых малышей нет очевидной боли, у других нет рвоты, у третьих нет примеси крови в кале. У детей постарше часто есть боль, но нет остальных признаков.

Спустя несколько часов после первых болевых спазмов у ребенка появляются признаки обезвоживания: впалые глаза, сухой рот, липкий пот на лбу, длительное отсутствие мочеиспускания.

Инвагинация кишечника или желудка – это опасное состояние, которое требует квалифицированной медицинской помощи. Чем раньше оно будет диагностировано, тем лучше.

Симптомы инвагинации кишечника у взрослых следующие:

• Боль в животе.
• Единичная или многократная рвота.
• Кровянистые выделения в каловых массах.
• Головокружение, слабость.
• Вздутие живота из-за повышенного газообразования (при этом отход газов затруднен или невозможен).
• Кровотечения.

Острая форма заболевания обычно случается, когда толстая кишка проникает в тонкую. В этом случае наступает полная кишечная непроходимость. Хроническая форма характерна при толстокишечной инвагинации.

Причины кишечной инвагинации у детей

В литературе описано, что чаще всего заболевают дети в возрасте с трех до девяти месяцев, потому что в это время активно вводятся прикормы. Так как в настоящее время оттянулись сроки введения прикормов, то и пики заболеваемости детей кишечной инвагинацией сдвинулись немного вперед (на пару месяцев).

• Итак, одна из причин кишечной инвагинации — форсирование событий при введении прикормов. Родители дают ребенку объем пищи больше допустимой нормы, быстро расширяют питание, что приводит к усиленной перистальтике петель кишечника и инвагинации. Заболевают, как правило, упитанные и здоровые дети, чаще мальчики.
• Вторая причина инвагинации — механическая. Это основная причина болезни детей в возрасте старше 1 года. Механической закупорке кишки способствуют опухоли и пороки развития пищеварительного тракта.
• Третья (очень редкая) причина инвагинации кишечника — это кишечные инфекции, например, дизентерия.