Острый аппендицит другой и неуточнённый (k35.8)

Лечение

Тактика лечения

Цели лечения  Всем больным острым аппендицитом, при отсутствии аппендикулярного инфильтрата, независимо от длительности заболевания показана аппендэктомия.

При наличии пальпируемого аппендикулярного инфильтрата, отсутствие его абсцедирования и перитонеальных явлений, показано консервативное лечение. У таких больных оперативное лечение показано при абсцедировании инфильтрата или развитии перитонеальных явлений.

Немедикаментозное лечение: нет.

Оперативный доступ: лапаротомия разрезом по Волковичу-Дьяконову.

Аппендэктомия: кисетным способом.

При невозможности вывести слепую кишку из брюшной полости, извлекают только червеобразный отросток и проводят аппендэктомию антеградно.

Когда червеобразный отросток не извлекается свободно из брюшной полости, следует прибегнуть к ретроградной аппендэктомии.

При «замуровывании» червеобразного отростка в сращениях или образовании плотного воспалительного инфильтрата, производят частично субсерозное удаление червеобразного отростка, с последующим оставлением тампона в брюшной полости.

При простом и флегмонозном аппендиците, в случае отсутствия гнойного экссудата в брюшной полости, ее зашивают наглухо.

При флегмонозном и гангренозном аппендиците, протекающим с наличием значительного количества гнойного экссудата, после его удаления брюшную полость санируют и дренируют. Послеоперационную рану дренируют резиновой полоской.

При перфоративном и гангренозном аппендицитах, которые протекают с большим количеством ихорозного и гнилостного выпота брюшную полость дренируют 2 или 3 дренажами.

При сомнениях в прочности перитонизации культи червеобразного отростка, при подозрении на несостоятельность швов ввиду воспалительной инфильтрации слепой кишки, при неостановленном кровотечении из ложа червеобразного отростка, при неполном удалении червеобразного отростка, при вскрытии аппендикулярного абсцесса показана тампонада брюшной полости.

Если во время операции обнаружен аппендикулярный инфильтрат, не диагностированный до операции, то при отсутствии абсцедирования и гнойного экссудата необходимо ограничиться введением в брюшную полость антибиотиков. Аппендэктомию производят после рассасывания инфильтрата.

В тех случаях, когда отросток частично «замурован» инфильтратом, показана аппендэктомия с тщательным гемостазом и последующим дренированием брюшной полости.

При наличии аппендикулярного инфильтрата и гнойного выпота показаны санация, введение антибиотиков и дренирование брюшной полости.

При наличии абсцедирования инфильтрата, обнаруженного во время операции, необходимо отграничить область инфильтрата, вскрыть абсцесс, санировать и дренировать полость гнойника.

Профилактические мероприятия: соблюдение послеоперационного режима.

Дальнейшее ведение: послеоперационная реабилитация в амбулаторных условиях.

Перечень основных медикаментов:

1. *Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 гр

2. *Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 г

3. Цефтриаксон 50-100 мгкгсут. х 1 раз в/в

4. Кеторолак 30мг х 3 раза, в/в, в/м

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Амикацин 500 мг х 2 раза в/в, в/м

2. Метронидазол 0,5% 100 мл

Для анестезиологического обеспечения операции:

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Диазепам 10 мг/2 мл

Тримеперидин 2% -1,0 мл

Дифенгидрамин 1% — 1,0 мл

Атропин сульфат 0,1% -1 мл

Основной список:

Диазепам 10 мг/2 мл

Фентанил 0,005% -2 мл

Кетамин 500 мг – 10 мл

Лидокаин 2% — 2 мл

Фторотан раствор во флаконе 250 мл

Суксаметония хлорид 10 мг/5 мл

Пипекурония бромид 4 мг/2 мл

Дегидробензперидол 2,5 мг 10 мл

Мидозолам 15 мг/3 мл

Тиопентал натрия порошок для инъекции 1,0 г

Оксибутират натрия 20% -10,0 мл

Пропофол 10 мг/1 мл

Мидазолам 15 мг/3 мл

Закись азота баллон

Преднизолон 30 мг/1 мл

Изотонический раствор хлорида натрия 0,9%

Глюкоза 5%

Полиглюкин (декстран 60) 400 мл

Этамзилат 2 мл

Индикаторы эффективности лечения: клинически — отсутствие температуры, заживление раны.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Послеоперационный период

После выполнения аппендэктомии больному показано соблюдать щадящий режим на протяжении месяца, а тяжелые физические нагрузки противопоказаны на протяжении 3 месяцев. Вставать с постели и ходить после неосложненного флегмонозного аппендицита разрешается через 6-8 часов после операции. Основным критерием для возможности таких действий является полное восстановление сознания, дыхания после общего наркоза. При осложненном течении аппендицита и сложной операции врач разрешает больному вставать с постели после нормализации общего состояния, а двигательная активность у него расширяется постепенно (движения руками и ногами в кровати, переворачивания на бок, попытки сидеть с опорой и т. п.). Всем пациентам, перенесшим аппендэктомию, рекомендуются занятия дыхательной гимнастикой и ЛФК (их интенсивность также определяется врачом).

Для профилактики запоров после удаления флегмонозного аппендицита в послеоперационном периоде и на протяжении 2-4 недель после выписки рекомендуется соблюдение диеты. В рацион могут включаться только определенные врачом продукты. В первые два дня, как правило, разрешается есть жидкие каши или овощные пюре и пить нежирный бульон, кисель или обезжиренный кефир.

Прием пищи должен осуществляться небольшими порциями, лучше 5-6 раз в день. На третий день в меню может включаться черный хлеб и небольшое количество сливочного масла. На четвертый день, при отсутствии противопоказаний, нормализации стула и хорошем общем самочувствии, пациенту разрешается обычный рацион с исключением острой, жирной, маринованной, жареной, копченой и твердой пищи. Также из рациона необходимо исключить крепкий чай и кофе, газировку и выпечку из сдобного теста. После приготовления путем запекания или варения блюда должны быть жидкими, кашицеобразными и мягкими.

В первые дни после операции для бандажирования живота могут применяться специальные послеоперационные бандажи. Как правило, их ношение рекомендуется больным с высоким риском формирования послеоперационных грыж.

Перевязки послеоперационной раны выполняются ежедневно. При этом применяется антисептики и выполняется оценка процесса заживления. Если больному был введен в брюшную полость дренаж, то в него могут вводиться антибактериальные препараты. При неосложненном заживлении послеоперационной раны швы, наложенные на кожу, снимаются на 7 или 8 день (если для зашивания применялись рассасывающиеся нити – швы не снимаются).

В послеоперационном периоде для профилактики гнойных осложнений больному назначаются антибактериальные средства. Для этого могут применяться следующие препараты: Цефазолин, Эритромицин, Цефантрал и др.

Для устранения болей, которые нередко беспокоят больного в первые дни после операции, применяются различные обезболивающие препараты, выбор которых зависит от выраженности болевого синдрома.

Причины развития флегмонозного аппендицита

Тяжелое состояние, именуемое флегмонозным аппендицитом, может быть спровоцировано тромбофлебитом или тромбозом сосудов отростка аппендикса. Отмечаются нагноения по причине нескоротечного распространения воспалительных процессов.

Существует немало причин, которые способны спровоцировать развитие недуга. Так это могут быть, прежде всего, условия нерациональной диеты или неправильного питания.

Процессы нагноений в области кишечника могут быть результатами частого употребления продуктов на животных белках. Такой рацион способствует возникновению нарушений нормальной эвакуации находящегося в кишечнике и может стать предпосылками для развития различных болезней воспалительного характера.

В случае возникновения детского острого аппендицита причины могут быть следующими: глистная инвазия и наполнение кишечника инородными телами.

В развитии заболевания значительную роль отводят и чрезмерному разрастанию лимфоидной ткани или гиперплазии; присутствию в кишечнике каловых камней; наличию инородных тел, являющихся причиной закупорок просвета в отростке; опухолям в области кишечника. Выделяют также флегмонозно-язвенный аппендицит, спровоцированный язвенными поражениями стенок кишечника.

До сих пор не существует единой теории происхождения болезни и подходов к объяснению природы острого аппендицита можно выделить немало. Но наибольшую популярность отводят механической теории, согласно которой острый аппендицит может быть спровоцирован перегибом отростка или закупоркой его просвета в результате чрезмерных физических нагрузок.

Многие специалисты в вероятности развития этой проблемы отводят немалую роль некоторым перенесенным инфекционным патологиям, к примеру, туберкулезу, амебиазу, брюшному тифу. Также была выявлена некоторая взаимосвязь случаев возникновения аппендицита с частыми заболеваниями простудой.

История болезни, как развивается недуг

Приступ аппендицита обычно развивается внезапно. Медики выделяют четыре основных стадии, которые присущи формированию острого заболевания.

Катаральный аппендицит является начальным этапом формирования заболевания. Для него характерны боли в верхней или центральной части брюшной полости, однако со временем боль локализуется в правом боку. Постепенно болевые ощущения усиливаются, появляется тошнота и рвота. Как правило, температура тела выше 37,5°.
Флегмонозный аппендицит является следующей стадией. Болевые ощущения в правом боку усиливаются, температура тела повышается, становятся ярко выражены признаки интоксикации организма: слабость, головная боль, сонливость. Постепенно гнойный воспалительный процесс может распространиться на соседние органы в брюшной полости. На этой стадии доктор без проблем может определить заболевание, и предпринять экстренные меры для оказания неотложной помощи больному.
Гангренозный аппендицит характеризуется омертвением стенок органа. Данная форма заболевания отличается значительным снижением болевых ощущений на некоторое время, в силу этого является очень опасным. В эти минуты пациент ощущает ухудшение общего состояния, развивается рвота, сухость во рту, сильная боль в животе, а также поднимается температура

На данной стадии важно как можно скорее провести операцию, иначе человек может умереть. На этом этапе особенно велика вероятность перфорации аппендикса путем разрыва омертвевших и изъязвленных участков стенки

При этом происходит истечение содержимого отростка в брюшную полость с развитием перитонита.
Перфоративный аппендицит – это самая опасная стадия заболевания. В это время происходит разрушение стенок червеобразного отростка, и все содержимое распространяется по брюшной полости. Пациент чувствует сильные боли в животе, открывается рвота, пересыхает во рту, а температура тела поднимается до 39-40 °С. Перитонит относится к жизнеугрожающим состояниям. Если срочно не приступить к лечению, то человек может умереть.

Лечение флегмонозного аппендицита

При постановке диагноза — флегмонозный аппендицит, следует немедленно провести хирургическое лечение.

Вмешательство проходит под общей анестезией. Если нет противопоказаний, оно проходит с помощью эндотрахеального наркоза. Такой вид обезболивания не ограничивает движении хирурга, и дает возможность при необходимости провести широкую резекцию брюшной полости. Если же у больного есть индивидуальная непереносимость, возможно использование местной анестезии.

Чаще всего используется традиционная аппендэктомия либо лапароскопия.

Лапароскопия

• нет воспалительного процесса на слепой кишке;
• на кишечнике отсутствую спайки;
• не осложнений в виде перитонита, воспалительного инфильтрата или забрюшинной флегмоны.

Противопоказаниями для ее выполнения станут: беременность в третьем триместре, ожирение, повышенная кровоточивость, а также, если аппендикс расположен атипично.

Аппендэктомия проходит под общим наркозом.

1. Нужно сделать три прокола на брюшной стенке (длиной от 5 до 10 см), так чтобы один из них был на пупке.
2. Ввести видеокамеру и специальные инструменты, для удаления отростка.
3. Провести вмешательство.

Такой вид операции позволяет сократить время пребывания пациента в стационаре, уменьшает силу боли в послеоперационном периоде, происходит более быстрое восстановление кишечника, шрам имеет косметический вид.

Аппендэктомия обычная

Обрабатывается операционное поле и обкладывается стерильными марлевыми салфетками.
Хирург делает кожный косой разрез (длиной 10-12 см) в правой подвздошной области.
После рассечения подкожной жировой клетчатки, доктор, с помощью скальпеля и специальных хирургических ножниц, разрезает сухожилье косой мышцы живота. После этого в верхнем углу раневой поверхности надсекают мышцу и при помощи тупых крючков раскрывают брюшину.
Рана обсушивается с помощью салфетки. Для выявления бактериальной флоры, обязательно берется анализ.
Следом врач находит слепую кишку и извлекает ее в раневое углубление. Спайки, при их наличии, разрезаются. Чтобы внимательно рассмотреть боковой канал и подвздошную ямку, следует, если они мешают, отвести петли тонкого отдела кишечника. Это легко сделать, так как отросток вероятнее всего будет находиться на куполе слепого отдела кишника

Хирург, принимая во внимание, что ему нужно зафиксировать дистальный отдел аппендикса, проводит под ним лигатуру и опускает вершину в брюшную полость.
На брыжейку отростка накладывается лигатура, так чтобы артерия червеобразного отростка была перевязана. Для избегания соскальзывание нити, если брыжейка рыхлая, лигатуру прошивают.
Потом складку брюшины обязательно отсекают

Пережимают аппендикс у основания и привязывают его.
С помощью атравматической иглы, доктор, предварительно отступив 1,5 см, выполняет круговой шов.
Через 0,5 см от шва, снова накладывается зажим, и отсекается аппендикс.
Ассистент оперирующего доктора, обрабатывает культю раствором йода, и захватив ее специальным пинцетом, вводит в круговой шов. Хирург делает затягивание.
Прежде чем вправить купол, нужно снова сделать Z-образный шов, и вернуть вершину слепой кишки в полость брюшины.
Хирургу нужно остановить кровотечение, путем просушивания салфеткой полости от образовавшегося экссудата.
Рана промывается физиологическим раствором, чтобы исключить возможность возникновения осложнений из-за остатков тканей, крови или инфицированного выпота.
Делая 2-3 шва, врач ушивает мышцы. Следом, с помощью интетический нитей, зашивает наружный апоневроз косой мышцы.

Такая операция характеризуется длительным послеоперационный период реабилитации.

Ретроградная аппендэктомия

Проводиться в случае, если нет возможности выделения отростка в полость раны. Отличие ее от обычной аппендектомии в том, что в этом случает брыжеечка отсекается не сразу и, сохраняя ее кровоснабжение, обработки культи, а после удаления аппендикса .

Особенности проведения хирургической операции при флегмонозном аппендиците:

1. Из-за воспаления слизистой оболочки аппендикса, есть вероятность появления выпота в правой повоздушней области. Поэтому врач должен просушить ямку, боковой канал справа и полость малого таза, обязательно взяв экссудата на анализ. Если он мутный, требуется параллельно ввести антибиотики.
2. Когда у хирурга есть сомнения в абсолютном удалении воспаленного – флегмонозного отростка, потребуется обязательная установка дренажа на три-четыре дня.
3. В случае осложнения в виде перфорации – апендектомию проводят при абсолютном доступе, облегчив тем самым санацию и удаление патологических тканей.

Диагностика

Предварительный диагноз выставляют на основании осмотра пациента, предъявляемых жалоб. В анализах крови определяется повышенное число лейкоцитов. Дополнительно могут провести диагностическую лапароскопию, УЗИ органов брюшной стенки. Нередко используют обследование через прямую кишку, а у женщин гинекологический осмотр. При этих исследованиях выявляется болезненность в области червеобразного отростка. Острый аппендицит по своим проявлениям сходен и с другими острыми заболеваниями. Поэтому его необходимо дифференцировать с внематочной беременностью, почечной коликой, аднекситом, панкреатитом.

Купировать флегмонозный аппендицит можно только радикальным вмешательством, то есть удалением аппендикса. Чем раньше проведена операция, тем меньше осложнений и тем легче протекает реабилитационный период. Аппендэктомия в современной хирургии проводится несколькими способами:

• Открытое хирургическое вмешательство, то есть удаление органа через разрез в брюшной стенке.
• Лапароскопическая аппендэктомия эффективна на начальных этапах воспаления и разрешается в случаях сомнений при диагнозе.
• Транслюминарная операция относится к новейшим достижениям хирургии. Удаление червеобразного отростка при помощи гибких и тонких инструментов проводится путем введения их через влагалище или желудок.

Аппендэктомия проводится у молодых людей без ожирения под местной анестезией. Дети и тучные люди подвергаются воздействию общего наркоза. Если осложнений флегмонозного аппендицита нет, а его расположение не вызывает затруднений при удалении, то операция продолжается не более 40 минут.

Диагностика

Если картина флегмонозного аппендицита течет типично, поставить правильный диагноз способен не только хирург, но и врач-терапевт или гастроэнтеролог, к которым пациент может обратиться с соответствующими симптомами

На фоне симптоматики проводят общий анализ крови, обращая внимание на признаки воспалительной реакции, к которым относят повышение СОЭ, увеличение числа лейкоцитов

Пациент подлежит тщательному осмотру. В ходе него отмечается напряженность мышц в зоне воспалительного процесса. Сам пациент бледен, возможен холодный пот, пульс увеличен до отметки в 90 ударов в минуту. Язык может быть обложен белесым налетом.

В некоторых случаях клиническая картина может быть смазанной. Это возможно, например, при нетипичном расположении отростка, если пациент прикладывал к больному месту тепло или пил обезболивающие средства.

В уточнении диагноза могут помочь УЗИ-исследование, а также КТ. Если даже с их помощью точно поставить диагноз не удается, выполняется лапаротомия диагностического типа, которая после уточнения переходит в леченую процедуру.

Единственным эффективным методом лечения заболевания на сегодняшний день является аппендэктомия. В ходе нее воспалившийся отросток удаляется из тела человека, что сразу приводит к улучшению общего состояния. Оперативное вмешательство может проводиться как планово, так и экстренно.

Проводят удаление аппендикса в основном под общей анестезией. Сегодня, если у пациента есть какие-либо серьезные противопоказания, возможно использование местной анестезии. Также местную и общую анестезию можно заменить на субдуральную.

Выполнение вмешательства возможно двумя способами: лапароскопически или лапаротомически. Лапароскопии сегодня отдают большее предпочтение, так как восстановление после вмешательства идет быстрее, травматизация окружающих тканей меньше.

После того как удаление отростка будет произведено, пациенту обязательно назначается курс антибиотикопрофилактики. В большинстве случаев, если не развился перитонит, восстановление проходит в короткие сроки.

Дифференциальная диагностика

Этот вид исследования проводится для правильной диагностики с целой группой болезней.

Холецистит. Напряженное подреберье с правой стороны, «отдавание» болей в лопатку или плечо, существование в анамнезе пациента признаков желчнокаменной болезни ранее, а также результаты ультразвукового исследования, укажут на острое воспаление желчного пузыря и помогут правильно дифференцировать его с аппендицитом. Зачастую желчный пузырь, увеличиваясь в размерах, опускается очень низко (иногда даже ниже области пупка), а болевые ощущения определяются по всей правой половине живота. Или же аппендикс, воспаляясь и находясь под печенью, может стимулировать развитие острого холецистита. Поэтому поставить диагноз без дополнительных исследований бывает очень трудно.

Плевропневмония или воспаление легких правой нижней доли. Чтобы отличить эту патологию от аппендицита, нужно провести прослушивание легких. При этом будет слышно слабое дыхание и хрипы. А при плевропневмонии еще и как трется плевра при дыхании. Если же в правой полости есть скопление жидкости из кровеносных сосудов – будет слышно притупление перкуторного тона, снижение дыхательного шума. Также при этой болезни может быть кашель, лихорадка и боли с иррадиацией в правую половину брюха.

Мезаденит. Из- за локализации болей с правой подвздошной стороны, возможно дезориентировать медицинского специалиста. Но наличие в анамнезе недавно перенесенного заболевания верхних дыхательных путей, и сочетание с увеличением лимфатических узлов, а в шести процентах еще и с иерсиниозом, не оставит сомнений в диагнозе.

Воспаление дивертикула Меккеля (дивертикулит). Также, как и флегмонозный аппендицит, требует срочной госпитализации и проведения хирургического вмешательства. Заболевание достаточно редко устанавливается до операции и лапароскопии, которую делают с целью постановки диагноза. Для постановки диагноза нужно сделать интраоперационную ревизию 100 см подвздошной области кишечника.

Острый панкреатит. Схож с аппендицитом симптомом Щеткина – Блюмберга. Очень часто в наличии многократная рвота. Живот немного вздутый в верхних отделах. Самочувствие пациента плохое, но при этом температура почти не повышена. В анализах отмечается повышенный уровень пищеварительного фермента в моче.

Острая кишечная непроходимость. Поставить диагноз бывает достаточно тяжело, особенно с новообразованием на толстой кишке. Поможет это сделать наличие схваткообразных болей, усиление шумов перистальтики, запор и метеоризм. На рентгене отчетливо видны «чаши» Клойбера.

Болезнь Крона. Характеризуется выраженной болью в нижнем отделе живота. Редко возможно появление диареи, лейкоцитоза. С правой стороны отчетливо прощупывается образование, которое болит. В основном диагноз ставиться при проведении аппендэктомии, из-за ошибочного принятия болезни за острый аппендицит. Чтобы диагноз был поставлен правильно, медицинским работникам поможет лапароскопия. Также перед ревизией в брюшной полости нужно обращать на изменения аппендикса

Если он не такой как был до оперативного вмешательства, следует обратить внимание на подвздошный отдел кишечника

Острый гастроэнтероколит. Отличается болью спастического, разлитого характера. Пациент жалуется на тошноту, рвоту, понос и ложные позывы к дефекации. Часто отмечается вздутие и урчание живота. Аппендикулярные симптомы здесь не будут характерны.

Почечная колика с правой стороны. Характерно частое мочеиспускание. При взятии анализов урины, выявляется макро- или микрогематурия. Может быть также вздутие живота. Главным признаком будет симптом Пастернацкого, так как он не обязателен для аппендицита (если не учитывать случаев расположения аппендикса ретроцекально). Ели есть сомнения в постановке диагноза, следует провести рентгенографическое исследование мочевыводящих путей. Скорее всего будет обнаружено наличие «камней» в правом мочеточнике и признаки пиелоэкзации. А «покалачивания» в области поясницы, помогут абсолютно точно поставить диагноз. Еще можно провести новокаиновую блокаду в правый семенной канатик или матку. При почечной колике боль быстро утихнет, а при аппендиците она останется.

Диагностика

 В типичных случаях диагноз флегмонозного аппендицита поставить достаточно легко. Это может сделать не только хирург, но и врач гастроэнтеролог, к которому пациент обратится с болями в животе. Для уточнения диагноза исследуют общий анализ крови. В нем можно выявить увеличение скорости оседания эритроцитов, повышение количества лейкоцитов, преимущественно сегментоядерных и палочкоядерных.  При осмотре отмечается бледность кожи, иногда холодный пот, язык обложен белым налетом, пульс учащен до 80-90 ударов в минуту. Живот плоский, правая его половина отстает в акте дыхания. При пальпации отмечается напряжение мышц стенки живота, что свидетельствует о раздражении брюшины, так как при флегмонозном аппендиците процесс всегда затрагивает окружающие ткани.  На воспалении брюшины также указывает позитивный симптом Щеткина-Блюмберга. Если врач резко отдергивает руку во время пальпации в правом нижнем квадранте живота, больной чувствует усиление боли. Также позитивным будет симптом Вишневского, или скольжения: специалист проводит рукой по рубашке от ребра до подвздошной области сначала слева, потом справа, при этом отмечается резкое усиление боли с правой стороны.