Острый аппендицит мкб 10

Гангренозный аппендицит и перитониты

На следующем этапе развивается острый гангренозный аппендицит с кодом по МКБ 10 как у другого заболевания. Отросток фактически отмирает. По мере развития гангренозного процесса перестают работать болевые рецепторы, и больному кажется, что его состояние улучшилось. Температура может несколько снизиться. Однако далее следует наиболее опасная фаза — перфоративная.

Аппендикс разрывается, и его гнойное содержимое изливается в брюшную полость. Вокруг формируется область аппендикулярного инфильтрата и начинается периаппендикулярный абсцесс, быстро переходящий сначала в отграниченный, а потом острый генерализованный перитонит. Состояние больного ухудшается настолько быстро, что можно опоздать с обращением к врачу. Перитонит в генерализованной форме приводит к смерти больного через сутки.

Лечение

Тактика лечения

Цели лечения  Всем больным острым аппендицитом, при отсутствии аппендикулярного инфильтрата, независимо от длительности заболевания показана аппендэктомия.

При наличии пальпируемого аппендикулярного инфильтрата, отсутствие его абсцедирования и перитонеальных явлений, показано консервативное лечение. У таких больных оперативное лечение показано при абсцедировании инфильтрата или развитии перитонеальных явлений.

Немедикаментозное лечение: нет.

Оперативный доступ: лапаротомия разрезом по Волковичу-Дьяконову.

Аппендэктомия: кисетным способом.

При невозможности вывести слепую кишку из брюшной полости, извлекают только червеобразный отросток и проводят аппендэктомию антеградно.

Когда червеобразный отросток не извлекается свободно из брюшной полости, следует прибегнуть к ретроградной аппендэктомии.

При «замуровывании» червеобразного отростка в сращениях или образовании плотного воспалительного инфильтрата, производят частично субсерозное удаление червеобразного отростка, с последующим оставлением тампона в брюшной полости.

При простом и флегмонозном аппендиците, в случае отсутствия гнойного экссудата в брюшной полости, ее зашивают наглухо.

При флегмонозном и гангренозном аппендиците, протекающим с наличием значительного количества гнойного экссудата, после его удаления брюшную полость санируют и дренируют. Послеоперационную рану дренируют резиновой полоской.

При перфоративном и гангренозном аппендицитах, которые протекают с большим количеством ихорозного и гнилостного выпота брюшную полость дренируют 2 или 3 дренажами.

При сомнениях в прочности перитонизации культи червеобразного отростка, при подозрении на несостоятельность швов ввиду воспалительной инфильтрации слепой кишки, при неостановленном кровотечении из ложа червеобразного отростка, при неполном удалении червеобразного отростка, при вскрытии аппендикулярного абсцесса показана тампонада брюшной полости.

Если во время операции обнаружен аппендикулярный инфильтрат, не диагностированный до операции, то при отсутствии абсцедирования и гнойного экссудата необходимо ограничиться введением в брюшную полость антибиотиков. Аппендэктомию производят после рассасывания инфильтрата.

В тех случаях, когда отросток частично «замурован» инфильтратом, показана аппендэктомия с тщательным гемостазом и последующим дренированием брюшной полости.

При наличии аппендикулярного инфильтрата и гнойного выпота показаны санация, введение антибиотиков и дренирование брюшной полости.

При наличии абсцедирования инфильтрата, обнаруженного во время операции, необходимо отграничить область инфильтрата, вскрыть абсцесс, санировать и дренировать полость гнойника.

Профилактические мероприятия: соблюдение послеоперационного режима.

Дальнейшее ведение: послеоперационная реабилитация в амбулаторных условиях.

Перечень основных медикаментов:

1. *Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 гр

2. *Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 г

3. Цефтриаксон 50-100 мгкгсут. х 1 раз в/в

4. Кеторолак 30мг х 3 раза, в/в, в/м

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Амикацин 500 мг х 2 раза в/в, в/м

2. Метронидазол 0,5% 100 мл

Для анестезиологического обеспечения операции:

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Диазепам 10 мг/2 мл

Тримеперидин 2% -1,0 мл

Дифенгидрамин 1% — 1,0 мл

Атропин сульфат 0,1% -1 мл

Основной список:

Диазепам 10 мг/2 мл

Фентанил 0,005% -2 мл

Кетамин 500 мг – 10 мл

Лидокаин 2% — 2 мл

Фторотан раствор во флаконе 250 мл

Суксаметония хлорид 10 мг/5 мл

Пипекурония бромид 4 мг/2 мл

Дегидробензперидол 2,5 мг 10 мл

Мидозолам 15 мг/3 мл

Тиопентал натрия порошок для инъекции 1,0 г

Оксибутират натрия 20% -10,0 мл

Пропофол 10 мг/1 мл

Мидазолам 15 мг/3 мл

Закись азота баллон

Преднизолон 30 мг/1 мл

Изотонический раствор хлорида натрия 0,9%

Глюкоза 5%

Полиглюкин (декстран 60) 400 мл

Этамзилат 2 мл

Индикаторы эффективности лечения: клинически — отсутствие температуры, заживление раны.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Причины

Гангренозно-перфоративный аппендицит – это одна из стадий воспаления аппендикса. Причина, по которой воспаляется червовидный отросток – тромбоз артерии. Следующий этап – развитие в микрофлоре кишечника вредоносных бактерий.

Опасность представляют:

• кокки;
• бактероиды;
• кишечная палочка;
• энтерококки.

Деструктивные изменения, характерные для начальной стадии воспаления аппендицита:

1. Снижение защиты слизистой оболочки аппендикса и местного иммунитета.
2. Нарушения оттока содержимого пищеварительного тракта из червовидного отростка.
3. Потеря эластичности стенок аппендикса.

При развитии болезни в тяжелую – гангренозную стадию состояние пациента резко ухудшается. Иногда гангренозное воспаление возникает без предшествующих этапов, как самостоятельный недуг.

Это происходит из-за:

1. Нарушения кровообращения в червовидном отростке.
2. Дефицита клетчатки в повседневном рационе.
3. Образования холестериновых бляшек в ЖКТ.
4. Тромбоза сосудов аппендикса.

Эти данные свидетельствуют о том, что основная причина развития осложнения – нарушение кровообращения в червовидном отростке. Остальные факторы: инфекции, связанные с развитием вредной микрофлоры, нарушение оттока пищевых масс и иммунная аутоагрессия – являются второстепенными факторы и способствуют развитию гангрены, но не провоцируют ее.

Несвоевременно оказанная помощь приводит к гнойному расплавлению стенок аппендикса, и пациент погибает.

Характер проблемы и причины ее возникновения

Воспаление аппендикса изучено современной медициной досконально, а его симптомов описано в научных изданиях, только за последнее столетие, более 120.

Но игнорирование признаков заболевания и самолечение в домашних условиях могут привести и к развитию опасной стадии флегмонозного аппендицита, неизбежно наступающей в развитии процесса без должного вмешательства.

Воспаление отростка слепой кишки – частое явление у женщин, обусловленное особенностями их анатомического строения.

В брюшной полости у женской половины человечества расположено больше органов, способных спровоцировать патологический процесс.

Причин развития воспаления в червеобразном отростке отмечено много, иногда они создают кумулятивный эффект, поэтому предположения о характере воспаления могут быть самые вариабельные:

• присутствие в организме бактериального поражения или паразитов;
• закупорка просвета аппендикса различными веществами, инородными телами, пищевыми остатками (мелкими деталями игрушек у детей, шелухой от семечек, каловыми массами, косточками от фруктов);
• развития воспаления на фоне других негативных процессов в брюшной полости, приводящее в итоге и к начальной стадии развития острого аппендицита.

Острый аппендицит – заболевание, трудно распознаваемое и опасное, нередко маскирующееся под проявление острых патологий желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, с симптомами, которые принято считать проявляющимися в зоне живота, с правой стороны, и ориентироваться по этому распространенному признаку.

Однако аппендицит относится к разряду опасных болезней не только по проявлению нехарактерных симптомов, но и по особенностям анатомического строения органа.

Обычно пациент ориентируется во время острого живота на боли с правой стороны, как наиболее вероятный из симптомов.

Но аппендикс может располагаться и в малом тазу, и возле желчного пузыря и печени, и даже спереди от желудка, при зеркальном расположении внутренних органов, которое встречается у некоторых пациентов.

Размер аппендикса у разных людей – тоже вариабельное понятие, поскольку отмечены случаи от 1 см до вплоть 30 см у разных людей при вскрытии или проводимой операции.

Диагностика

Диагностические критерии

Клиника острого аппендицита зависит от расположения червеобразного отростка в брюшной полости, реактивности организма, стадии заболевания и наличия осложнений.

Типичная картина острого аппендицита характеризуется приступом боли в правой подвздошной области с выраженной местной и общей реакцией организма.

Жалобы и анамнез 1. Боль — возникает внезапно, в начале заболевания в надчревной области или по всему животу, в динамике локализуется в правой подвздошной области, чаще носит постоянный характер.

2. Тошнота — в первые часы заболевания.

3. Рвота — чаще однократная в первые часы заболевания.

4. Сухость во рту.

5. Температурная реакция – обычно бывает 37,5-37,8°С.

6. Лейкоцитоз – со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при наличии осложнений увеличивается СОЭ.

7. Вынужденное положение тела — чаще на правом боку с приведенными к животу ногами.

Физикальное обследование  При обследовании брюшной полости определяется ряд основных, характерных симптомов:

1. При пальпации в правой подвздошной области отмечается боль и напряжение мышц передней брюшной стенки.

2. Симптом Щеткина-Блюмберга — усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания.

3. Симптом Ситковского — усиление болезненности в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.

4. Симптом Ровзинга — усиление болезненности в правой подвздошной области при пальпации в левой подвздошной области с перемещением газов по толстой кишке.

5. Симптом Воскресенского — появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке от реберного края книзу.

Проявление местных симптомов зависит от расположения червеобразного отростка, но общая реакция организма остается типичной:

1. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка — болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Отмечается болезненность в правой поясничной области, в области поясничного треугольника (симптом Яуре-Розанова). С переходом воспаления на мочеточник или лоханку почки может отмечаться появление небольшого количества белка и единичных эритроцитов в моче.

2. При тазовом расположении — характеризуется отсутствием значительного напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации определяется значительно ниже типичного расположения и наиболее четко определяется при ректальном исследовании.

3. При подпеченочном расположении — болезненность при пальпации определяется выше типичного расположения, напряжение мышц передней брюшной стенки может отсутствовать.

Лабораторные исследования

1. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2. ОАМ: незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов.

Инструментальные исследования

УЗИ: увеличение диаметра червеобразного отростка до 8-10 мм и более.

Обзорная рентгеноскопия: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки, пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки.

Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Группа крови и резус-фактор.

4. Микрореакция.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий

УЗИ брюшной полости и малого таза — с целью исключения поражения органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства.

Определение сахара крови — с целью дифференцировки с острым панкреатитом и сахарным диабетом.

Определение диастазы крови — с целью дифференцировки с острым панкреатитом.

Диагностическая лапароскопия — с целью установления диагноза.

Стадии острого процесса

На начальном этапе развития острого аппендицита симптомы бывают смазанными и нехарактерными, или напоминают признаки других заболеваний, которые человек пытается лечить привычными медикаментозными средствами, в том числе, и обезболивающими, что еще больше искажает общую клиническую картину.

Опасная особенность острого воспаления в аппендиксе – его стремительное развитие. Счет нередко идет не на сутки и не на дни, а даже на часы, за которые воспалительный процесс успевает развиться от обычного острого варианта до гнойного и флегмонозного.

В хирургической практике воспаление червеобразного отростка дифференцируется по 4 основным стадиям, причем быстрота перехода с одной на другую может диктоваться самыми разными факторами:

• индивидуальными особенностями организма;
• присутствием в нем других хронических патологий, (болезней, которыми занимается гастроэнтерология: диагностика нередко уже бывает проведена, и болевые симптомы списываются на уже выявленную патологию пищеварительной системы);
• ослабленным иммунитетом;
• тромбозом сосудов отростка, наступившим в результате длительного сдавливания;
• склонностью организма к воспалительным гнойным процессом;
• отсутствием необходимой помощи или употреблением ненадлежащих медикаментов.

В результате взаимодействия неблагоприятных обстоятельств, патологический процесс интенсивно развивается и последовательно проходит несколько этапов усиления и усугубления, которые в медицинской практике носят название стадии острого аппендицита.

До и после флегмонозной стадии, аппендицит развивается, примерно, по одному сценарию, с небольшими отличиями во времени и интенсивности протекания каждой:

Катаральная стадия

Стандартно проходящая не более 16 часов, при которой симптомы воспаления стенок отростка носят размытый характер и в привычном ряду признаков появляются в правой подвздошной области.

Катаральную стадию сопровождают потеря аппетита, усиливающиеся время от времени боли, иногда понос и рвота, непременная тошнота и болезненность в пупочной области.

Воспалительный процесс сопровождается признаками, напоминающими распространенные патологии пищеварительного тракта или пищевого отравления, а при отсутствии болей в правой половине живота, на которые ориентирован рядовой пациент, за таковые и принимаются.

Отсутствие лечения приводит к появлению флегмонозной стадии, которая развивается спустя сутки после того, как червеобразный отросток воспалился по любой из возможных причин.

Динамику флегмонозной формы сопровождает усиление диспепсических расстройств, повышение температуры тела, усиление болевых симптомов, начальные изменения в тканях и распространение воспаления в окружающем аппендикс пространстве брюшины.

Развивается острый флегмонозный аппендицит – опасное состояние, которое сопровождается возникновением гнойного процесса, в результате которого история болезни очень терпеливого пациента может пополнится, даже при условии оперативного вмешательства, развитием острого перитонита.

Гангренозная стадия

Острый флегмонозный аппендицит, находящийся все еще без должного внимания, из гнойного воспаления переходит в процесс некротизации ткани стенок аппендикса, полного ее отмирания.

Происходит разрыв аппендикса, гнойное содержимое, которого разливается в области органов брюшной полости.

Начинается интенсивное развитие септических процессов, но некоторые больные при этом испытывают облегчение, потому что отмирают нервные окончания, сигнализировавшие организму об источнике опасности.

Флегмонозный аппендицит, история которого не получила надлежащего завершения в виде хирургической операции по удалению, приводит к возникновению общего состояния, именуемого гангренозной стадией, на ней легко наступает летальный исход.

Перфоративная стадия

Она не всегда выделяется в отдельную, потому что это непродолжительный период, во время которого острый флегмонозный аппендицит приводит к прободению стенок аппендикса и попаданию септического содержимого непосредственно на органы брюшной полости.

При этом летальный исход не менее вероятен, чем при гангренозной, характеризующейся полным разрушением стенки.

Орган брюшной полости, на который попадает гнойное содержимое, непременно начинает воспаляться и такое состояние может привести к самым негативным последствиям.

Острый аппендицит у детей

​ из слизи и каловых​ источников заражения считаются воспаленные​Подозрение на острый аппендицит требует​

​ отростка в брюшной полости.​ представляет наибольшую сложность не​ отростка.​

​ острую патологию органов брюшной​ среди пациентов с болевым​

Симптомы острого аппендицита у ребенка

​ одного или нескольких перечисленных​Острый флегмонозный аппендицит (код по​ и занимает несколько часов,​Современные методы диагностики включают:​ может стоит пациенту жизни.​ масс, реже попадаются инородные​ миндалины.​ привлечения к наблюдению за​У детей дошкольного и школьного​

​ только для клиницистов, но​Ультразвуковыми критериями хронического аппендицита считают​ полости выявить не удается.​ абдоминальным синдромом.​ наполнен разнообразными питательными блюдами.​Восстановить здоровье пациента можно только​

​повышается температура тела до 39°;​ минуты пациент ощущает ухудшение​ факторов. Однако это не​ МКБ-10 К35.8) – это​ в зависимости от сложности.​Опрос больного, выяснение времени начала​Характерная симптоматика острого аппендицита:​ предметы.​Механическое повреждение отростка приводит к​ ребенком детского хирурга. Лечение​ возраста боль чаще возникает​ и для морфологов ввиду​ следующие:​У большинства больных боли локализуются​Что вызывает хронический аппендицит, как​ Человеку можно употреблять такую​ с помощью оперативного вмешательства,​учащается сердцебиение до 100 ударов​ общего состояния, развивается рвота,​

• ​ влияет на скорость формирования​ серьезное воспалительное заболевание, которое​
• ​Постоперационных период характеризуется возможными​ приступа, его интенсивность и​Расстройства пищеварения: рвота, понос или​
• ​Такие изменения могут иметь обратимую​ формированию очага воспаления внутрь​
• ​ острого аппендицита у детей​ в эпигастрии или возле​ отсутствия убедительных макроскопических и​

Какие анализы необходимы?

​ осложнениями, если аппендицит успел​

​ появление сопутствующих симптомов.​

​ запоры.​

​ форму, в противном случае​

​ органа. В качестве внешних​

​ хирургическое.​

Лечение острого аппендицита у ребенка

​ пупка и только через​ микроскопических данных.​ визуализируемых в виде структур​ реже — в нижних​ Ведущую роль в возникновении​

Диета после операции при флегмонозном аппендиците

На протяжении двух-четырех недель после операции и выписки из больницы, для профилактики возникновения запоров, нужно соблюдать диету. Употреблять в пищу можно только продукты, разращенные врачом.

Первые два дня нужно есть исключительно каши в жидком виде и овощное пюре. Также стоит добавить в рацион кисель или обезжиренный кефир. Далее постепенно вводиться черный хлеб с небольшим количеством сливочного масла. Переход на обычную, привычную для пациента пищу может быть только при отменном самочувствии и нормальном стуле. Но не стоит забывать, что еда не должна быть острой, маринованной, копченой, жирной, жареной или твердой. Также в рационе следует исключить кофе и крепкий чай, газировку, выпечку из сдобного теста. Вся пища готовиться путем запекания или варки.

Кушать нужно маленькими порциями, около пяти-шести раз в день.

Диагноз аппендицита

Диагноз аппендицит может быть поставлен по симптомам, складывающимся в картину заболевания. Если у врачей есть сомнения, то причина госпитализации указывается как острый неуточненный аппендицит по МКБ 10, что означает:

В таких случаях пациента оставляют в стационаре на сутки-трое, чтобы наблюдать за развитием картины. при этом могут иметь разную интенсивность, температура оставаться в пределах 38 С, состояние свое пациент будет считать почти удовлетворительным.

Для уточнения диагноза назначают , собирают анамнез, в некоторых случаях проводят УЗИ брюшной полости. Практика показывает, что в 90 % случаев диагноз подтверждается, так как следующая стадия болезни наступает достаточно быстро. Самым разумным решением для пациента остается пребывание в клинике, так как при ухудшении состояния операция будет проведена немедленно, и риск окажется минимальным.

Лечение острого аппендицита

Острый гангренозный аппендицит лечится хирургическим способом. Для обезболивания применяется местная анестезия или общий наркоз. При запущенной форме с развитием перитонита врачи используют эндотрихиальный наркоз с вентиляцией легких.

Аппендэктомия подразумевает два способа оперативного вмешательства: традиционный и лапароскопический.

Традиционная аппендэктомия

Подготовительный этап к операции длится не более двух часов. В него входит сбор анализов крови и мочи, а также ряд диагностических процедур:

• УЗИ.
• Компьютерная томография.
• Ректоскопия.
• Посещение рентгенолога.
• Для женщин – консультация гинеколога.
• ЭКГ при проблемах с сердцем.

После сбора анализов пациента готовят к операции. Проводится:

1. Катетеризация мочевого пузыря.
2. Бритье брюшной стенки.
3. Обеззараживание кожи антисептиком.

Операция по удалению аппендицита

Операция проводится через разрез подвздошной зоны справа. Слепая кишка вытаскивается наружу и отросток иссекается. После этого врачи зашивают или дренируют рану. Воспалительная жидкость из полости брюшины убирается электроотсосом и салфетками.

В некоторых случаях хирурги оставляют в брюшной полости дренажи – марлевые тампоны. Это происходит если:

• Аппендицит был иссечен не полностью.
• Несмотря на все меры из места иссечения продолжается кровотечение.
• Вскрылся абсцесс и необходимо дренировать гной.
• Обнаружен инфильтрат и удаление отростка невозможно.

Лапароскопия

Прогрессивный метод оперативного вмешательства, который проводится лапароскопом и специальными хирургическими инструментами. Лапароскоп – гибкая трубка с видеокамерой и освещением. С ее помощью, хирург заглядывает в самые удаленные места брюшины и рассматривает органы со всех сторон. При необходимости лапароскопом проводится осмотр органов перед операцией.

Удаление аппендицита лапароскопом

Преимущества лапароскопии по сравнению с традиционной резекцией аппендицита:

1. Ткани травмируется меньше.
2. Раны после операции заживают быстрее.
3. Период восстановления сокращен вдвое.
4. Минимальный риск осложнений.
5. Шрамы после лапароскопии практически незаметны.

Недостатки лапароскопии – высокая стоимость и индивидуальные противопоказания к операции. В редких случаях из-за неисправности оборудования происходят непредвиденные последствия: ожог кишки и поражение смежных органов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз чаще производится со следующими ниже нозологиями.

Почечная колика — боль схваткообразного характера, больные беспокойны, положительный симптом Пастернацкого, бывает повторная рвота, метеоризм, дизурические расстройства; при исследовании мочи обнаруживаются белок, форменные элементы, соли. Диагностическую ценность имеет ультразвуковое исследование.

Острый панкреатит — характерны повторная рвота, быстро нарастающие симптомы общей интоксикации, метеоризм, боль в верхней половине живота, повышение диастазы в крови и моче.

Заболевание придатков и малого таза у женщин является частой причиной ошибочного диагноза. При воспалении придатков справа наблюдаются боли в животе, а на основании пальпации трудно бывает решить вопрос о характере заболевания. При аппендиците боли отдают вверх, а при заболевании придатка матки боли отдают вниз, в таз; часто женщины страдают нарушением менструации; при гинекологическом исследовании находят увеличение придатков матки и болезненность с правой стороны. 

Перфорация язвы — при этом наблюдаются боли в животе, нередко в правой подвздошной области, содержимое желудка стекает по правому боковому каналу живота, вызывает раздражение брюшины в области слепой кишки и симулирует острый аппендицит. Мы знаем, что при перфорации язвы желудка имеются симптомы, не свойственные аппендициту: нормальная температура и замедленный пульс и распространенное, резко выраженное напряжение мышц живота. Наконец, при перфорации язвы мы имеем типичный анамнез.

Холецистит, камни желчного пузыря сопровождаются приступами болей в правом подреберье в связи с погрешностями в пище, употреблением обильной и жирной пищи. Холециститом чаще болеют пожилые женщины, тогда как аппендицит чаще встречается у молодых людей до 30 лет. При холецистите наблюдается небольшая желтуха, боли в правом подреберье иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, что не наблюдается при аппендиците.

Обследование больного доставленного с диагнозом острый аппендицит не должно превышать 3-4 часов.

В трудных диагностических случаях, когда диагноз нельзя снять (имеются перитонеальные симптомы, ухудшение общего состояния) — показана диагностическая лапароскопия (а при отсутствии эндоскопического оборудования — диагностическая лапаротомия).