Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Особенности лечения

Аксиальная хиатальная грыжа поддается терапии с помощью специальных препаратов и соблюдения определенной диеты.

Два вида лечения патологии

Курс лечебной терапии при ГПОД включает:

1. Лекарственные средства для укрепления нижнего сфинктера пищевода.
2. Рекомендации врача по устранению дискомфортных ощущений в области живота и груди во время определенного положения.
3. Избегание действий, физической нагрузки, что приводят к высокому давлению в брюшной полости.
4. Отказ от вредных привычек. В частности от курения, вследствие которого под воздействием никотина вырабатывается большое количество желудочной кислоты.
5. Прием противорвотных препаратов для устранения проявлений симптоматики.
6. Если присутствует кашель, то средства против него.
7. Применение препаратов, что способствуют размягчению стула.
8. Если присутствуют проблемы с лишним весом, то незамедлительно нужно скинуть ненужные килограммы.

Лечение аксиальной хиатальной грыжи включает в себя прием противорвотных препаратов для устранения проявлений симптоматики

Аксиальная грыжа вне зависимости от степени и тяжести в основном устраняется консервативными способами лечения.

Если говорить о параэзофагеальных и комбинированных видах грыжи, то лечение с помощью операции назначается намного чаще. Объясняется это тем, что риск таких осложнений, как кровотечение и ущемление органа, очень высок. В результате частично подшивается пищеварительное отверстие, что предотвращает проскальзывание пищеварительных органов, а тело и дно желудка фиксируются.

Аксиальная или хиатальная?

Грыжа пищевода является патология, для которой характерна миграция органов ЖКТ сквозь пищеводное отверстие диафрагмы в область грудины. Сдвиг органов может осуществляться двумя способами:

• по оси пищевода, т.е. одновременно смещаются и нижний конец пищеводной трубки и верхняя (кардиальная часть желудка), к которой он прилегает, и тогда говорят об аксиальной грыже (медики называют ее хиатальной),
• проникновение в отверстие тела желудка и привратника (иногда вместе с частью кишечника, называемой двенадцатиперстной кишкой), в то время как нижний конец пищевода и начальный отдел желудка остаются на своем месте, что соответствует параэзофагеальной грыже.

В некоторых случаях можно наблюдать и нестандартную ситуацию, когда происходит смещение пищевода и желудка по аксиальному типу, но в отверстие также проникают и петли кишечника. Это смешанный тип патологии, который встречается достаточно редко.

Отверстие диафрагмы, позволяющее пищеводу из грудного отдела опускаться в брюшной, чего не могу другие органы верхней части тела, имеет ограниченные размеры. Его диаметр составляет чуть более 2,5 см. Размера отверстия достаточно, чтобы в него свободно проходил пищевод, а предварительно измельченная в ротовой полости пища могла свободно двигаться в просвете органа. Если диафрагмальное отверстие в силу какой-то из причин увеличивается, в него при повышении внутрибрюшного давления может проскальзывать не только пищеводная трубка, но и желудок или отдельная его часть.

Аксиальная или хиатальная грыжа пищевода – это результат ослабления или врожденной слабости связки, удерживающей пищевод в нормальном положении и расположенной в непосредственной близости от пищеводного отверстия (связка Морозова-Саввина), и снижения тонуса мышц диафрагмы в области зазора. Это взаимосвязанные ситуации, более характерные для возрастных изменений в организме человека, когда замедляется обмен веществ, а мышечные и соединительные ткани утрачивают свою прочность и способность выдерживать нагрузки.

Ослаблению мышц диафрагмы и связочного аппарата способствуют также вредные привычки, среди которых и привычка постоянно переедать, лишний вес, травмы мышечной пластины, разделяющей грудную и брюшную полость, гиподинамия, приводящая к атрофии связочно-мышечного аппарата. Ослабление связки приводит к увеличению диаметра отверстия, что позволяет пищеводу и желудку смещаться вверх относительно него.

Но вышеописанные моменты являются лишь предрасполагающими факторами для развития болезни, которая напоминает о себе при повышении внутрибрюшного давления, которое как бы выталкивает органы брюшной полости за пределы диафрагмального отверстия. Особенно опасны ситуации, когда повышенное давление в брюшине отмечается на постоянной основе или ситуация регулярно повторяется.

Это возможно при заболеваниях желудка и кишечника, сопровождающихся повышенным газообразованием и хроническими запорами, поднятии и переносе тяжестей, высоких физических нагрузках, продолжительном натужном кашле, характерном, например, для обструкции бронхов. С повышением внутрибрюшного давления вследствие роста матки сталкиваются и беременные женщины, развивающаяся во 2-3 триместре грыжа пищевода у которых даже не удивляет врачей. Идентичная ситуация наблюдается также во время натуживания при родах, при этом давление в брюшине может увеличиваться в несколько раз.

Смещение пищевода и желудка относительно отверстия диафрагмы может быть спровоцировано также аномалиями их строения или происходящими внутри них патологическими процессами. Например, человек может иметь укороченный пищевод еще с рождения, но уменьшение его размеров может также быть вызвано воспалительным процессом в тканях органа или хронический спазм стенок пищевода.

Длительно протекающее воспаление в пищеводе чревато замещением пораженных участков неэластичной фиброзной тканью, которая как бы стягивает орган и тем самым уменьшает его длину, вследствие чего пищеводно-желудочное соустье постепенно смещается вверх, увлекая за собой и кардиальный отдел желудка.

Как видим, все это ситуации довольно распространенные, поэтому неудивительно, что грыжа пищевода по своей популярности постепенно приближается к гастриту, язве желудка и холециститу, признанным лидерам среди заболеваний ЖКТ. При этом среди 2 видов грыжи пищевода аксиальная занимает лидирующее место. Лишь порядка 10% пациентов с диагнозом «грыжа пищевода» имеют параэзофагиальную или смешанную ее форму. Остальные 90% приходятся на хиатальную грыжу.

Диагностика

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы включает в себя следующие инструментальные методы обследования:

• Основной метод диагностики ГПОД – рентгенография пищевода с контрастированием.
• Эндоскопическое обследование (эзофагоскопия — исследование пищевода, фиброгастроскопия — осмотр слизистой желудка). Данный метод выявляет воспалительные явления (эзофагит, гастрит или язву) и патологическое смещение органов.
• Эндоскопическая биопсия проводится при подозрении на раковую опухоль.
• Эзофагеальная манометрия оценивает моторику, состояние сфинктеров пищевода, эффективность лечения.
• рН-метрия исследует кислотную среду пищеварительного тракта.
• Импедансометрия применяется для определения характера среды пищеварительного тракта (метод основан на замерах сопротивления).
• Гастрокардиомониторинг подразумевает под собой проведение электрокардиографии и определение кислотности пищеварительного сока.

Из лабораторных методов прибегают к исследованию кала на скрытую кровь, что выявляет скрытое кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

Своевременное обращение к врачу-гастроэнтерологу и точная диагностика позволяют предотвратить развитие осложнений в виде язвенной болезни, кровотечения, рубцового сужения и перфорации пищевода, ущемления грыжи, сердечной аритмии и рака.

Наши врачи

Игнатова Татьяна Михайловна
Врач-гепатолог, гастроэнтеролог, доктор медицинских наук, врач высшей категории

Записаться на прием

Павлова Надежда Михайловна
Врач — гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук

Записаться на прием

Щербенков Игорь Михайлович
Врач — гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук
Стаж 21 год
Записаться на прием

Харламенков Евгений Алексеевич
Врач — гастроэнтеролог
Стаж 7 лет
Записаться на прием

Подистова Елена Анатольевна
Врач — гастроэнтеролог, врач высшей категории
Стаж 30 лет
Записаться на прием

Стасева Ирина Вячеславовна
Врач — терапевт, гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук
Стаж 19 лет
Записаться на прием

Демборинский Олег Иванович
Заведующий консультативно-диагностическим отделением, врач гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
Стаж 28 лет
Записаться на прием

Как лечат грыжу в клинике ЦЭЛТ?

На начальном этапе применяются консервативные методы лечения грыжи. На первый план выходит клиника сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, поэтому терапия направлена на их устранение. клиники подберут индивидуальную схему лечения, предусматривающую основной перечень групп препаратов:

• антациды;
• ингибиторы протонной помпы;
• блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов;
• препараты, улучшающие моторику (прокинетики);
• витамины группы В.

Показания к хирургическому удалению ГПОД:

• Фиксированная большая ГПОД.
• Длительная и неэффективная консервативная терапия.
• Развитие осложнений заболевания.
• Предраковое состояние слизистых (так называемые диспластические изменения).

Различают основные группы хирургических вмешательств:

• Крурорафия (ушивание грыжевого отверстия и укрепление связочного аппарата).
• Гастропексия (крепление желудка к брюшной стенке).
• Фундопликация (операция восстанавливает нормальное соотношение дна желудка с нижней частью пищевода).
• Частичное удаление пищевода (проводится при наличии рубцовой стриктуры).

Специалисты дадут все необходимые рекомендации, подробно опишут принципы диетотерапии и правильного образа жизни. Так, людям, страдающим ГПОД, следует принимать пищу не позднее, чем за 3 часа до сна, спать с приподнятым головным концом, нормализовать вес, избегать перееданий и поднятия тяжестей. После операции пациентам необходимо наблюдаться у гастроэнтеролога. Рецидивы заболевания отмечаются крайне редко.

Наши услуги

• Дуоденит
• Желчекаменная болезнь

Чем опасна грыжа пищевода

Последствия грыжи опасны для здоровья. При подозрении на них пациента госпитализируют в хирургическое отделение для операции. ГПОД у женщин при беременности может угрожать здоровью малыша.

Ущемление

Ущемление грыжи – это острая патология, характеризующаяся сильным болевым синдромом. В результате сокращения мышечных структур орган, находящийся в грыже, ущемляется. Пережимаются нервы и сосуды. Из-за нарушения кровообращения развивается некроз.

Признаки того, что грыжа ущемилась:

• сильная боль;
• кровотечение;
• рвота с прожилками крови;
• одышка;
• тахикардия;
• гипотония.

Если вовремя не оказать помощь, развивается гнойный перитонит с перфорацией пищевода или желудка.

Язва

Язва пищевода развивается на фоне пептического эзофагита. На стенке органа образовывается дефект вследствие влияния соляной кислоты. Пациента беспокоит интенсивная загрудинная боль, усиливающаяся при глотании. Обезболивающие не приносят облегчения, а усугубляют воспаление. Для диагностики применяют эзофагоскопию.

Перфорация

Перфорация – это прободение стенки пищевода с формированием сквозного дефекта. Для данной патологии характерно попадание кислотного желудка в средостение. Развивается гнойный медиастинит. Осложнение протекает тяжело и требует неотложной медицинской помощи.

Кровотечение

Пищеводная грыжа часто осложняется кровотечением. При постоянном воздействии соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода оголяются сосуды. Стенки артерий повреждаются – открывается профузное кровотечение. Остановить кровь из пищеводных артерий сложно. Пациент быстро впадает в геморрагических шок. Давление падает, сердцебиение учащается. Больной находится без сознания. Необходима срочная госпитализация в хирургический стационар.

Другие осложнения

ГПОД всегда осложняется эзофагитом. Воспаление пищевода возникает вследствие кислотного рефлюкса. Едкое содержимое желудка разрушает стенки органа. Рефлюкс-эзофагит характеризуется болевым синдромом, нарушением глотания.

При выраженной деструкции формируются спайки, сужающие просвет пищевода. Эти изменения ведут к синдрому Баррета. При его появлении возрастает риск развития рака пищевода в 100 раз.

На фоне нарушения моторики развивается хронический холецистит и холецистопанкреатит. Эти болезни обусловлены застойными явлениями в венозных сплетениях. 

Эндоскопические операции при аксиальных грыжах пищевода

Наиболее часто в настоящее время при операциях в отношении аксиальной грыжи пищевода пользуются лапароскопическим методом. Главными достоинствами лапароскопии является незначительная травматизация и короткий реабилитационный период.

При проведении лапароскопии делается 4 прокола в брюшной стенке, для введения лапароскопа и инструментария. Далее, вправляют в анатомически правильное положение органы брюшной полости, ушивают растянутое грыжевое отверстие, проводят фундопликацию по выбранному методу. При лапароскопических операциях риск рецидива минимальный, а при  назначении дополнительной медикаментозной терапии, отрицательные последствия могут быть сведены к минимуму.

При лапароскопии, как при всякой другой операции, могут быть осложнения:

• кровотечения;
• перфорация внутренних органов;
• повреждение блуждающих нервов;
• вследствие раздражения поддиафрагмальной области и брюшины возможно появление болей в спине и левом плече.

Несмотря на это, лапароскопия является эффективным хирургическим методом лечения ГПОД. При правильном подходе и соответствующей квалификации хирурга, риск незначителен.

В наиболее оснащенных хирургических клиниках сейчас применяется эндоскопический метод с помощью специального аппарата Esophyx. Аппарат вводят через рот, с его помощью формируются острый угол Гиса, а также манжетка в месте соединения пищевода и желудка.

Причины развития диафрагмальных грыж

Пищевод проходит через диафрагму через её пищеводное отверстие, в месте его прохождения есть тонкая мембрана из соединительной ткани, которая отделяет две полости – грудную и брюшную. В брюшной полости давление больше, чем в грудной, но в норме мембрана выдерживает его, и только при дистрофических изменениях или врожденной слабости соединительных тканей она растягивается и происходит смещение части желудка или других отделов пищевода в грудную полость.

Механизм развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы запускается при сочетании двух факторов – слабость соединительных тканей и повышенное внутрибрюшное давление. Кроме того, при дискинезии пищеварительного тракта может возникнуть тракция пищевода – он подтягивается кверху и при недостаточно развитых соединительных тканях диафрагмы может спровоцировать образование грыжи.

Факторы, провоцирующие грыжу диафрагмы:

• Слабость соединительной ткани, укрепляющей диафрагмальное отверстие. Связки и соединительные ткани, укрепляющие пищевод, могут ослабевать с возрастом, теряя свою эластичность. Поэтому грыжа диафрагмы чаще всего бывает у пожилых пациентов в возрасте старше шестидесяти. Кроме того, заболевание развивается у людей с плоскостопием и синдромом Марфана, со слаборазвитыми соединительными тканями от рождения.

• Хронически повышенное внутрибрюшное давление. Спровоцировать повышенное давление в брюшной полости может ряд факторов: метеоризм, запоры, хронический кашель, чрезмерные физические нагрузки. Спровоцировать грыжу диафрагмы само по себе повышенное внутрибрюшное давление не может, однако если связки недостаточно сильные, то под напором внутренних органов они могут деформироваться, абдоминальный отдел пищевода выходит через диафрагмальное отверстие с образованием грыжевого мешка. У 50% больных хроническим бронхитом, который проявляет себя постоянным кашлем, обнаружена грыжа диафрагмы в разной степени тяжести. Другие причины повышения давления в брюшной полости – беременность, частая рвота, крупные новообразования, избыточный вес.

• Тракция пищевода при сопутствующих заболеваниях пищеварительного тракта.Функциональные расстройства органов пищеварения способствуют развитию гипермоторной дискинезии, патология часто развивается при язве желудка и кишечника, воспалительных заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы. Продольные сокращения пищевода при дискинезии могут подтягивать его кверху, создавая нагрузку для соединительных тканей диафрагмального отверстия. Тракцию пищевода также провоцируют воспалительные и рубцовые процессы его слизистой, вследствие которых он укорачивается, подтягиваясь вверх. Если ткани в области диафрагмального отверстия недостаточно эластичные, происходит выход органов ЖКТ в грудную полость.

3 Симптомы

Клиническая симптоматика скользящих (аксиальных) грыж пищеводного отверстия диафрагмы обусловлена недостаточностью кардиального сфинктера, в результате чего возникают гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и эзофагит.

Наиболее частый и мучительный симптом — боль. Она обычно локализуется в нижней трети грудины, в области мечевидного отростка и отдает в спину, левое плечо, левую руку. Периодичность, интенсивность и продолжительность боли у одного и того же больного различны. Чаще она описывается как жгучая.

У ряда пациентов ее трудно отличить от боли при стенокардии или инфаркте миокарда, и лишь электрокардиограмма позволяет дифференцировать эти заболевания. Хотя в ряде случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может вызвать спазм венечных сосудов с последующим развитием морфологических изменений в мышце сердца. Bergman описал эпифренальный синдром, характеризующийся загрудинной болью, нарушением сердечного ритма, вызванный сдавлением стволов блуждающих нервов в пищеводном отверстии диафрагмы желудком, выходящим в грудную полость.

Обычно боль появляется после поднятия тяжести, при наклоне туловища вперед (симптом «шнурков», по определению французских авторов), а также под воздействием других факторов, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления. У многих пациентов боль усиливается после еды, в горизонтальном положении, ночью.

Следствием недостаточности замыкательной функции кардиального сфинктера является забрасывание кислого желудочного содержимого в пищевод и возникновение изжоги. Последняя носит упорный и мучительный характер и так же, как боль, чаще возникает в горизонтальном положении больного. У некоторых пациентов она превалирует в ночное время. Изжога уменьшается после еды, приема молочных продуктов, масла и усиливается после употребления острой пищи. Следует помнить, что не у всех людей забрасывание в пищевод даже весьма кислого желудочного содержимого сопровождается изжогой.

Если желудочное содержимое достигает глотки и ротовой полости, то тогда говорят о срыгивании. Последнее наблюдается у трети пациентов. Чаще обратный заброс кислой или горькой жидкости возникает внезапно при горизонтальном положении больного или при наклонах тела и не сопровождается тошнотой. Такая внезапность способна стать причиной аспирации, что приводит к приступу кашля и/или неприятному чувству «першения» в горле.

Частым симптомом ГПОД является отрыжка. Она может быть единственным симптомом заболевания, в тяжелых случаях больные не могут появляться из-за этого в общественных местах. Отрыгивание происходит или кислым содержимым, или воздухом. Часто отрыжка приносит облегчение, уменьшая чувство распирания в подложечной области, хотя у некоторых пациентов вслед за этим появляются жгучие боли за грудиной. Данный симптом в большинстве случаев возникает сразу же после еды или спустя 20-30 минут, что можно объяснить повышением внутрипросветного давления из-за переполнения желудка. У некоторых пациентов наблюдается отрыгивание при наклоне туловища вперед.

Жалобы на дисфагию предъявляют до трети пациентов с разными видами ГПОД. Этот симптом в начальных стадиях заболевания обычно возникает в результате спазма нижнего сегмента пищевода, а в поздних стадиях — вследствие образования пептических стриктур пищевода. Ощущение задержки пищи пациенты локализуют на уровне мечевидного отростка. При аксиальных грыжах дисфагия обычно не достигает значительной выраженности, появляется периодически и часто усиливается при еде в спешке и стрессовых ситуациях.

Особым симптомом является эпизодическая афагия. Она возникает внезапно, вызывается приемом пищи и питьем жидкости. Во время приступа больной полностью не может глотать. Приступ обычно продолжается несколько часов. Отмечается боль, образуется значительное количество слизи. Афагия прекращается внезапно или же уменьшается постепенно.

ЛЕЧЕНИЕ

Грыжи пищевого отверстия диафрагмы лечат консервативным и хирургическим путем. В первом случае пациентам рекомендуют:

• соблюдение пищевого режима с дробным употреблением пищи;
• устранение запоров и их профилактику в будущем;
• лечебную физкультуру, которая позволяет избежать прогрессирования смещения желудка вверх относительно диафрагмы;
• назначение лекарственных препаратов для снижения кислотности желудочного сока;
• нормализацию моторики желудочно-кишечного тракта;
• лечение гастрита и других проблем пищеварительного тракта.

Главными показаниями к проведению оперативной коррекции дефекта являются:м

• неэффективность проводимого консервативного лечения с ухудшением общего состояния пациента на фоне приема лекарственных препаратов;
• при возникновении язв, эрозий желудка или воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода;
• в случае наличия большого грыжевого образования с выраженными признаками дисфагии и регургитации содержимого желудка, которое провоцирует развитие аспирационной пневмонии;
• при частых внутренних кровотечениях;
• при возникновении стриктур пищевода;
• при скользящей или параэзофагальной грыже.

В процессе оперативной коррекции хирурги в зависимости от особенностей клинического случая принимают решение в пользу применения одного из современных хирургических методов лечения грыж пищевого отверстия диафрагмы:

• оперативное вшивание грыжевых ворот с последующим укреплением связки, поддерживающей пищевод и диафрагму;
• операция по предотвращению или устранению симптомов желудочно-эзофагального рефлюкса;
• гастропексия или фиксация желудка в брюшной полости.

Среди основных противопоказаний к проведению хирургической коррекции грыжи диафрагмы специалисты выделяют:

• хронические заболевания внутренних органов с тяжелым течением, которые могут стать причиной послеоперационных осложнений и смерти;

• непереносимость средств для общего наркоза. 

Сегодня операцию по ликвидации грыж пищевого отверстия диафрагмы проводят лапароскопическим щадящим методом без необходимости выполнения большого разреза мягких тканей. Такая манипуляция длится не более трех часов и отличается коротким восстановительным периодом, малотравматичностью и низким риском развития послеоперационных осложнений. Пациента выписывают из стационара уже на 4-й день после операции.

Причины и факторы риска

Самая частая причина возникновения хиатальных грыж – врожденная или приобретенная слабость связок пищеводного отверстия. Примерно в половине случаев заболевание диагностируется у пациентов старше 50 лет вследствие прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений в соединительной ткани. Малоподвижный образ жизни, истощение и астеничное телосложение увеличивают вероятность заболевания. На патологическое развитие соединительнотканных структур, способствующее появлению грыж, могут указывать сопутствующие заболевания: плоскостопие, варикозное расширение вен, геморрой, синдром Марфана и др.

Провоцирующим фактором образования грыжи пищеводного отверстия чаще всего выступает существенное повышение внутрибрюшного давления при длительном надрывном кашле, метеоризме, асците, новообразованиях и сильном ожирении, а также при тупых травмах области живота, резких наклонах, непосильном физическом труде и одномоментном поднятии тяжелого груза. У женщин заболевание часто диагностируют во время беременности: по данным ВОЗ, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживаются у 18% пациенток при повторной беременности.

Длительный надрывный кашель повышает внутрибрюшное давление и увеличивает вероятность развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Стойкое повышение внутрибрюшного давления также наблюдается при некоторых заболеваниях органов брюшной полости, сопровождающихся упорной рвотой и нарушением перистальтики. Воспалительные процессы в верхних отделах ЖКТ, рефлюкс-эзофагит и ожоги слизистых оболочек приводят к рубцовым деформациям пищевода, которые способствуют его продольному укорочению и ослаблению связочного аппарата. По этой причине диафрагмальные грыжи часто сопутствуют хроническим гастритам и гастродуоденитам, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, холециститам, панкреатитам и т. д.

В редких случаях развитие грыжи пищевода обусловлено врожденными аномалиями развития верхних отделов ЖКТ. В группу риска попадают пациенты с коротким пищеводом и так называемым грудным желудком (врожденное укорочение пищевода).