Дивертикул пищевода (q39.6)

Дивертикул Ценкера

опасность дивертикула – его перфорация и развитие воспаления средостения (медиастинита), несущего прямую угрозу жизни.

Дивертикул Ценкера – выпячивание слизистой оболочки в начальном отделе пищевода – глоточно-пищеводном переходе. Дивертикул возникает из-за слабости мышечной стенки пищевода. При проглатывании пищи в пищеводе возрастает давление и пищевой комок движется в сторону наименьшего сопротивления – в дивертикул, что приводит к растяжению слизистой и увеличению размеров дивертикула.

Пока дивертикул Ценкера небольших размеров – симптомов и жалоб нет, затем возникает затруднение при глотании пищи (дисфагия). Развивается руминация – пациент глотает пищу, она попадает в дивертикул, через некоторое время пациент отрыгивает пищу обратно в ротовую полость, пережёвывает, и снова проглатывает.

Кроме того, у пациентов с дивертикулом Ценкера могут возникать внепищеводные проявления заболевания – аспирционные бронхиты и пневмонии. Когда пациент принимает горизонтальное положение и засыпает, пища, скопившаяся в дивертикуле, вытекает в ротовую полость и аспирируется (попадает в бронхи и легкие при дыхании).

Это опасная ситуация, поскольку из-за аспирации может произойти рефлекторная остановка дыхания.

Сам по себе дивертикул разрывается редко. Однако есть опасность: когда пациент, например, проглатывает рыбную косточку, то она, скорее всего, окажется в дивертикуле и может перфорировать его стенку. Возникает воспаление средостения (органов между правой и левой плевральными полостями) – медиастинит. В 40% случаев вовремя нераспознанный медиастинит приводит к летальному исходу.

Пациенту с дивертикулом следует обратиться либо к гастроэнтерологу, либо к хирургу. Уже по первым клиническим признакам, описанным пациентом, врач должен заподозрить дивертикул Ценкера.

Для точной диагностики дивертикула Ценкера специалисты Ильинской больницы выполняют рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом и эндоскопическую диагностику.

Эти методы позволяют хирургу определить размеры самого дивертикула и его устья, принять решение об оперативном вмешательстве. В ряде случаев назначаются дополнительные исследования – КТ и МРТ.

Дивертикул Ценкера

Источник изображения: ellepigrafica/Shutterstock

Эндоскопическая операция.

Для хирургического лечения дивертикула Ценкера хирурги Ильинской больницы проводят малоинвазивную эндоскопическую операцию. Специальный гибкий эндоскоп вводится в пищевод, камера эндоскопа позволяет хирургу под большим увеличением осмотреть дивертикул.

Через инструментальный канал эндоскопа проводятся микроминиатюрные хирургические инструменты и хирург производит рассечение крикофарингеальной мышцы. Это мышца, в области которой формируется дивертикул.

После операции пища уже не попадает в полость дивертикула, а сразу же направляется в просвет пищевода, как и должна. Дивертикул – учитывая, что это мягкое эластичное образование – под давлением внешних тканей сокращается. Эта нетравматичная и щадящая операция, разработанная японскими медиками, называется Z-POEM – пероральная эзофагокардиомиотимия.

Послеоперационный период.

Пациенты, которым выполнялась эндоскопическая операция по поводу дивертикула Ценкера, очень быстро реабилитируются. На следующий день после операции они могут пить воду.

На третьи сутки после операции пациенту проводят специальный рентгенологический контроль с водорастворимым контрастом. Если все в порядке, пациенту разрешают есть мягкую пищу и отпускают домой.

Дальнейшее наблюдение осуществляет семейный врач пациента в сотрудничестве с оперировавшим хирургом.

Недостатки открытой операции.

До разработки операции Z-POEM применялся только «открытый» метод хирургического лечения дивертикула Ценкера. Во многих больницах он предлагается до сих пор. Пациенту производится довольно большой и протяжённый разрез на шее. Через него хирург проходит до устья дивертикула и выполняет резекцию пищевода, затем устье дивертикула сшивается.

Анатомия шеи чрезвычайно сложна. При открытой операции существует риск пересечения возвратного гортанного нерва, что может привести к потере пациентом способности нормально глотать. Открытую операцию по поводу дивертикула Ценкера должен выполнять только опытный врач, специализирующийся на хирургии пищевода.

Кроме того, после открытой операции на шее остается достаточно большой шрам.

Лечение

Тактику лечения врач подбирает индивидуально в зависимости от выраженности симптомов и размеров дивертикула. Лечение может быть консервативным и оперативным.

Медикаментозная терапия подбирается только в том случае, если новообразование не превышает 2 см в диаметре, а симптоматика не портит качество жизни пациента. Главными методами консервативного лечения являются диета, полоскания и регулярное посещение врача.

При наличии воспалительного процесса назначают антибиотики, которые подбираются индивидуально.

Помимо антибиотиков, назначают:

• слабительные;
• пеногасители;
• НПВС;
• спазмолитики.

При отсутствии должных результатов консервативного лечения пациенту требуется терапия в стационаре.

Диета

Если новообразование находится в области толстого кишечника, то больному нужно изменить рацион. Диетолог разрабатывает схему питания индивидуально. Бо́льшую часть рациона должны составлять овощи.

Ежедневно рекомендовано употреблять:

• пшеницу;
• гречку;
• растительное масло;
• овощной суп;
• говяжий и куриный бульон;
• кисломолочные продукты;
• отруби;
• печёные овощи и фрукты;
• овощные и фруктовые соки.

В сутки важно выпивать более 2,5 литра жидкости. Это поможет избежать гниения застрявшей пищи

Категорически запрещено употреблять в пищу:

• белый хлеб;
• кофе;
• макароны;
• рис;
• манку;
• шоколад;
• колбасу;
• кисель;
• жирное мясо.

Питание должно быть дробным, порции небольшими. Это позволит избежать перегруза пищевода.

Народные средства: таблица наиболее эффективных рецептов

В качестве дополнительной терапии могут назначаться средства народной медицины. Принимать их самостоятельно, без предварительной консультации с врачом запрещено. Это может привести к неэффективности лечения и ухудшению состояния больного.

Название	Приготовление	Применение	Эффективность
Отруби	Смешать 50 г отрубей со 100 мл йогурта, настоять 30 минут	Съедать сначала по 1 ч. л. в сутки, затем увеличивать дозировку, постепенно доводя до 100 мл в день.	Помогает избавить от газов, уменьшить болевые ощущения, восстановить стул
Настойка бузины	Взять 1 ч. л. сухой бузины и залить стаканом кипятка. Настаивать 30 минут, процедить	Принимать 2 раза в сутки по 1 стакану	Улучшение пищеварения
Травяной отвар	Смешать в равных пропорциях ромашку, календулу, крапиву. Взять 1 ст. л. травяной смеси и залить стаканом холодной воды. Довести до кипения	Пить по половине стакана 2 раза в сутки	Уменьшение воспалительного процесса

Народные лекарства подбираются в индивидуальном порядке. Не разрешается менять дозировку и длительность курса лечения.

Хирургическое вмешательство

При больших новообразованиях, развитии осложнений или ухудшении самочувствия пациента врач принимает решение в пользу оперативного вмешательства.

На ранних сроках операция проводится малотравматичными способами, в частности проколами или микроразрезами. Эти способы позволяют избежать осложнений. На последних стадиях болезни требуется полостная операция, которая позволяет удалить лишние ткани, ликвидировать сдавливание органов.

Операция проходит успешно практически во всех случаях. После хирургического вмешательства требуется качественная реабилитация и строгая диета. При полостной операции на протяжении 2 суток пациентам запрещено принимать пищу, кормление может осуществляться через специальный зонд.

Как ещё можно лечить болезнь

При видоизменении шеи косметологи могут посоветовать уколы ботокса, которые позволят подтянуть растянутую новообразованием кожу и улучшить её тонус. Дозировка вещества рассчитывается строго индивидуально. Терапия длительная, на восстановление потребуется 4-6 месяцев. Инъекцию делают внутримышечно после хирургического удаления дивертикула.

Лечение болезни можно дополнить различными БАДами, которые улучшат общее самочувствие пациента. Врач назначит приём глютамина, который является сильным антиоксидантом и помогает восстановить работу кишечника.

Пациентам показан приём Омега-3 и -6 для улучшения кровотока, особенно если были пережаты внутренние органы. Жирные кислоты помогут восстановить повреждённые органы, улучшат питание всего организма. Сохранить здоровье кишечника помогут пробиотики.

Особенности второй и третьей стадии

Как проявляется дивертикул на второй стадии? Этот период характеризуется застаиванием слизи, пищи, скоплением воздуха, но общее самочувствие не ухудшается. На осмотре врач выявляет асимметрию шеи из-за одностороннего выпячивания. На ощупь оно мягкое, при пальпации исчезает, а во время приема пищи снова увеличивается в размерах. Во время простукивания по центру утолщения после употребления жидкости возникает симптом плеска, а при боковом надавливании отмечается урчание.

При третьей стадии отмечается декомпенсация заболевания. Проявление симптомов становится более выраженным, общее самочувствие значительно ухудшается, больной начинает резко худеть.

Хронический воспалительный процесс, протекающий в полости дивертикула, приводит к различным осложнениям: пневмонии, асфиксии, абсцессам, застою венозной крови, прободению стенок пищевода, медиастиниту и возникновению злокачественных новообразований.

Как проявляется нарушение

Наиболее распространенные симптомы дивертикула Ценкера – отрыжка, гнилостный запах из ротовой полости и затруднение при проглатывании пищи. Проявление патологии напрямую связано с размером новообразования. При новообразовании менее 2 см симптоматика отсутствует. Пациент не испытывает никакого дискомфорта. Состояние стабильное.

Патологию делят на несколько стадий в зависимости от присутствующей симптоматики. Первый этап не имеет специфических признаков. Пациента беспокоит першение в горле, сухость слизистого покрова в ротовой полости или же, наоборот, чрезмерное слюноотделение. Периодически присутствует покашливание.

На втором этапе течения патологии пациент жалуется на:

• кашель;
• затруднение при дыхании;
• присутствие неприятного запаха во рту;
• ухудшение состояния после смены положения тела.

Кашель – один из дополнительных признаков дивертикулеза пищевода

В новообразованиях при второй стадии начинают активно скапливаться остатки пищи, слизь и воздух. Состояние пациента ухудшается незначительно. На третьей стадии состояние стремительно ухудшается. Нарастает выраженность симптоматики. Масса тела активно снижается. Пациент жалуется на ощущение кома в горле. Присутствует явная асимметрия шеи.

В ротовой полости пациента может присутствовать ощущение зуда или жжения. Человека беспокоит сильное головокружение, которое может привести к резкой потере сознания. Периодически возникает значительный рвотный рефлекс.

Каждый прием пищи становится для пациента самым настоящим испытанием. Больной старается меньше употреблять еду. По этой причине происходит снижение массы тела. Для облегчения состояния человек измельчает блюда в кашеобразное состояние. Проявляется недостаток необходимых витаминов и микроэлементов. Может развиться бронхит.

На третьей стадии заболевания пациент значительно теряет в весе

Употребленная пища способна непроизвольно возвращаться в ротовую полость. Внешний вид пациента сильно ухудшается. Кожа становится сухой, а волосы и ногтевые пластины тусклыми и ломкими. Может изменяться естественная микрофлора. Болевой синдром при глотании – редко присутствующий симптом. Поражается треугольник Киллана. При наличии признаков больной нуждается в помощи врача.

Хирургическое лечение

Чаще всего помогает при таком заболевании, как дивертикул Ценкера, операция, проведение которой показано при второй и третьей стадии развития болезни, сопровождающейся осложнениями. За 48 часов до хирургического вмешательства больному назначают жидкую диету и тщательно промывают такое образование через эзофагоскоп или катетер.

При дивертикуле Ценкера видом операции будет являться одномоментная дивертикулэктомия, которая заключается в удалении тканей мешка этого образования через разрез. Перед хирургическим вмешательством пациенту вводят толстый зонд в пищевод, облегчая тем самым проведение операции. Выделенный из окружающих тканей дивертикул пересекают у основания и сшивают узловатым или непрерывным швом. Удаляется патологическое образование при помощи сшивающего аппарата, который накладывают на его основание.

Затем на введенном зонде осуществляют экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров. Если дивертикулы маленького размера, достаточно только одной крикофарингеальной миотомии, после проведения которой они расправляются и вместе со слизистой оболочкой пищеварительного тракта составляют ровную стенку.

В последнее время некоторые клиники стали проводить операцию эндоскопическим способом, т. е. не делая на шее разрез. Суть ее в том, что рассекают общую стенку между дивертикулом и пищеводом и при помощи эндоскопического степлера осуществляют миотомию. После такой операции пациент восстанавливается гораздо быстрее, а также уменьшается количество осложнений.

Профилактика дивертикула Ценкера

Механизм появления дивертикула Ценкера во многом связан с частым растягиванием стенок глотки и пищевода, а также места их соединения при глотании пищи.

В целях профилактики ценкеровского дивертикула, следует выполнять некоторые рекомендации, в частности:

Не потреблять пищу «на ходу». Каждый прием пищи должен занимать значительное время, в ходе которого следует сосредоточиться исключительно на еде, тщательно пережевывая каждый кусочек продукта, чтобы не создавать дополнительную нагрузку на органы пищеварения.

Не потреблять пищу при одновременном чтении или просмотре телевизора

В таких ситуациях человек сосредотачивает свое внимание на интересной передаче (фильме) или сюжете книги и просто забывает тщательно пережевывать пищу, в результате чего крупные и грубые пищевые комки, проходя по пищеводу, способствуют растяжению его стенок.

Не следует употреблять и замороженные продукты, а также слишком горячую и острую пищу, которая может вызвать ожог, раздражение или травму слизистой глотки и пищевода.

Кроме этого, важным моментом профилактики является и своевременное лечение различных заболеваний, приводящих к ослаблению мышц пищевода и снижению его тонуса, что является провоцирующим фактором образования дивертикула Ценкера.

Диета и питание при дивертикуле Ценкера

Людям с дивертикулом пищевода имени Ценкера рекомендована диета № 1 по Певзнеру, которая направлена на защиту верхних отделов пищеварительной системы от различного химического, механического, а также температурного повреждения, способных вызвать раздражение слизистых и начало воспалительного процесса.

Основным принципом диеты №1 по Певзнеру является полное исключение из рациона продуктов, относящихся к категории трудноперевариваемых, а также тех, которые могут спровоцировать появление раздражения слизистых.

Также важно исключить холодную и горячую пищу, алкоголь, соления, маринады, копчености и блюда с искусственными добавками и острыми специями. Важным моментом является то, что все блюда должны потребляться в протертом виде, быть хорошо проваренными и тщательно измельченными или мягкими

При этом необходимо как можно тщательнее пережевывать каждый кусочек пищи

Важным моментом является то, что все блюда должны потребляться в протертом виде, быть хорошо проваренными и тщательно измельченными или мягкими. При этом необходимо как можно тщательнее пережевывать каждый кусочек пищи.

Разрешается употреблять при дивертикуле глоточно-пищеводной зоны:

• Сухое галетное печенье, подсушенный или вчерашний хлеб, бисквиты сухого типа;
• Овощные протертые супы;
• Мясо и птицу нежирных сортов в отварном или протертом виде, например, в форме котлет и биточков, приготовленных на пару;
• Молочные продукты с низким содержанием жира;
• Отварные овощи в виде пюре – морковь, картофель, цветная капуста, свекла;
• Крупяные разваренные каши, приготовленные из овсяной крупы, риса, манки или гречки;
• Ягоды и фрукты сладкого вкуса в протертом виде, а также приготовленные из них супы и компоты (также в протертом виде);
• Зеленый чай, отвар шиповника, отвары лекарственных трав, травяные чаи, минеральную воду без газа.

Запрещено употреблять при заболевании дивертикула Ценкера:

• Свежий хлеб любого вида, а также всевозможные изделия из слоеного и сдобного теста, выпечку;
• Крепкие рыбные и мясные бульоны и супы на их основе;
• Супы кислого вкуса, такие как щи и борщи;
• Всевозможные соления и консервы, в том числе и домашнего приготовления;
• Крупы – перловую, кукурузную, ячневую и пшено;
• Все продукты, имеющие высокий уровень кислотности;

• Бобовые культуры;
• Молочную продукцию с высоким содержанием жира;
• Овощи – огурцы, лук, белокочанную капусту, щавель, редьку, редис, репу, брюкву;
• Все овощи в соленом, квашеном и маринованном виде;
• Грибы всех видов и способов приготовления;
• Газированные и алкогольные напитки, кофе, черный чай, квас;
• Ягоды и фрукты кислого вкуса, и соки из них;
• Все продукты, содержащие большое количество клетчатки.

Ценкеровский дивертикул

Дивертикул пищевода – выпячивание стенок пищевода с нарушением продвижения пищи и её накоплением. Результатом этого могут явиться воспалительные процессы. В случае развития дивертикулита потребуется операция для устранения выпячивания.

Виды дивертикул

Выделяют различные дивертикулы в зависимости

от места локализации:

• глоточно-пищеводные на задней стенке глотки и пищевода,
• эндобронхиальные должны локализоваться в средней части грудины,
• эпифренальные около диафрагмы,
• абдоминальные у места пересечения пищевода и левого бронха.

по времени возникновения:

• приобретённые;
• врождённые.

по механизму образования они могут быть:

• тракционными,
• пульсионными,
• тракционно-пульсионными.

Кроме того, различаются истинные и ложные дивертикулы: первые – выпячивания со стенками из мышечных, слизистых и наружных слоёв пищевода, вторые же образуются из-за дефекта мышечного слоя пищевода, состоя только из слизистого и наружного слоёв.

Ценкеровский дивертикул пищевода – пульсационный глоточно-пищеводный, фаринго-эзофагеальный, локализующийся в задней части стенки глотки.

Как правило дивертикул Ценкера возникает в возрасте за 50, и куда чаще у мужчин, чем у женщин – в 78% случаев заболевший им принадлежит именно к мужскому полу. Глоточно-пищеводные дивертикулы относятся к редким (2.

5-3% всех случаев), но дивертикул Ценкера – самый распространённый из них.

Вырастая, дивертикул Ценкера постепенно выдвигается из своего изначального положения между позвоночником и пищеводом, смещаясь чаще всего в левую сторону.

Устье также может иметь разную величину и форму, но обычно выглядит как косой овал, верхний край которого переходит в стенку гипофаринкса, нижний же доходит по пищеводного просвета.

Причины возникновения

Этиология заболевания прояснена не до конца. Есть теория его врождённого происхождения. Некоторые врачи полагают, что дивертикул Ценкера возникает из-за слабого мышечного покрова на участке возникновения.

Как правило он возникает следующим образом: когда давление внутри просвета повышается происходит выпячивание слизистой через мышечный покров.

Это может стать следствием воспаления, спастических сокращений пищевода, давления из-за проходящих по пищеводу комков, естественного старения организма и происходящих в его результате дегенеративных изменений пищевода.

То есть ключевыми моментами, вследствие которых происходит образование дивертикула, можно назвать следующие:

1. слабость мышечного покрова,
2. первое физиологическое сужение,
3. повышение внутрипросветного давления.

Стадии и основные симптомы

Выделяют три стадии развития дивертикула:

• I. Происходит небольшое выпячивание стенки пищевода в месте ослабления его мышечного слоя.
• II. Дивертикулярный мешок формируется и растёт.
• III. Он приобретает большие размеры, распространяясь в средостение, начиная давить на пищевод.

На первой стадии, когда дивертикул лишь начинает формироваться, он никак себя не проявляет. Затем появляется неприятное ощущение в горле, царапающие боли. Кашель, саливация, мокрота, заметное давление в области шеи. На этом этапе больному могут поставить диагноз парестензия гортани или сухой фарингит. Если дивертикулы маленькие, то клинических симптомов не будет и теперь.

В течение 2-3 лет дивертикул продолжает расти. Появляются проблемы при каждом приёме пище – дивертикул быстро заполняется и её становится сложно глотать. Изо рта постоянно пахнет, возникает диспепсия.

Наблюдается повышенное отделение слюны, в глотке накапливается слизь. При глотании жидкости нередко может появляться булькающий звук, равно как и при надавливании на область выпячивания.

Нередко больного беспокоят тошнота и рвота, он постоянно испытывает ощущения голода и жажды, худеет, слабеет, истощается.

В некоторых случаях развиваются лёгочные осложнения либо появляются боли в пищеводе, иррадиирующие в шею. В случае язвенного дивертикулита возможна перфорация дивертикула. Травмы и воспаления могут привести к атипичному росту эпителия и развитию в пищеводе злокачественной опухоли.

По мере роста образования возрастает также давление на область трахеи, становится трудно дышать, больной периодически закашливается. Если затронут нерв, появляется осиплость голоса. При достижении дивертикулом больших размеров на шее появляется мягкая припухлость, уменьшающаяся если надавать на неё.

Прогноз развития болезни

Если не оперировать дивертикул, прогноз неблагоприятный. Летальность от осложнений в этих случаях составляет 33%. При проведении операций число удачных исходов достигает 96.8% даже с учётом осложнённых случаев.

Болезни пищевода вызывающие дисфагию

Болезнь Шегрена – системное аутоиммунное заболевание, характеризующиеся хроническим воспалением экзокринных желез, секретирующих преимущественно IgА, прежде всего слюнных и слезных, с постепенным развитием их секреторной недостаточности в сочетании с различными системными проявлениями.

Синдром Шегрена – поражение слезных желез с развитием сухого ксератоконъюктивита и слюнных желез с развитием хронического сиало­аденита и ксеростомии при аутоиммунных заболеваниях – РА, СКВ, ССД, хроническом активном гепатите, первичном биллиарном циррозе печени, аутоиммунном тиреоидите и др.

При болезни Шегрена возможно поражение экзокринных желез пищевода со снижением функции, что приводит к развитию дисфагии, возможно появление гипотонии пищевода с нарушением перистальтики пищевода.

Анатомия пищевода

Длина пищевода зависит от возраста, положения головы, длины туловища и пола, колеблясь у женщин в пределах 23-24 см, а у мужчин в пределах 25-30 см. Топографическое расположение отдедьных сегментов зависит от фаз дыхания, наклонов головы и изгибов туловища. Начало пищевода в норме, у 2-летнего ребенка расположено на уровне С4, к 12 годам – С5, у взрослого – С6, а у стариков – С7.

Различают 4 отдела пищевода – шейный, грудной, диафрагмальный и брюшной.

Грудной отдел пищевода начинается у верхней границы заднего средостения Th2 и заканчивается у входа в пищеводное отверстие диафрагмы на уровне Th9-10. Этот самый длиный отдел пищевода (16-18 см) тесно прилежит к медиастинальной плевре.

Диафрагмальный отдел пищевода, самый короткий (1,5-2,5 см), расположен на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, в норме Th 9-10.

Поддиафрагмальный, или брюшной , отдел пищевода, называемый в литературе преддверием кардии, имеет в среднем длину 3-4 см.

В настоящее время признают существование 4 физиологических сужений пищевода (уменьшение диаметра более чем на 1/3). В местах сужений чаще задерживаются инородные тела, возникают травмы, эзофагиты, рубцы и новообразования. Первое сужение образовано у входа в пищевод глоточно-пищеводным сфинктером на уровне С6.

Второе сужение, аортальное, менее заметно, его происхождение объясняют давлением дуги аорты на пищевод на уровне Th 3. На уровне Th находится третье сужение, обусловленное вдавлением в стенку пищевода левого главного бронха. Четвертое сужение пищевода вызвано сдавлением пищевода ножками диафрагмы на уровне Th 10 (рис.1).